СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ЛЕЧЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Объект исследования: 162 пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой. Мужчин среди обследованных было 144 человека (88,9%), женщин - 18 (11,1%). Возраст пострадавших колебался в пределах от 15 до 86 лет.

Полученные результаты. Результаты исследования позволили установить и определить роль прогностических факторов, влияющих на исход тяжелой черепно-мозговой травмы. В ходе ковариационного анализа выявлено, что на исход тяжелой черепно-мозговой травмы достоверно (р<0,05) влияют следующие факторы: уровень сознания по ШКГ, степень ушиба головного мозга, возраст пациента, тип гематомы, объем компримирующего субстрата, величина смещение срединных структур. Разработаны прогностические критерии в течении тяжелой черепно-мозговой травмы.

Ключевые слова: Черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, внутричерепная гематома, интенсивная терапия, нейровегетативная блокада.

Актуальность.

Нейротравматизм наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями и злокачественными новообразованиями составляет одну из основных причин смертности населения. Среди лиц моложе 45 лет частота и тяжесть черепно- мозговой травмы, а следовательно, и летальность от повреждений мозга занимает первое место. Несмотря на достигнутые успехи нейрохирургии, нейротравматологии и нейроанестезиологии, летальность при тяжелой черепно-мозговой травме высокая и достигает, по данным многих авторов, 70-80% [1-6].

Проблема ЧМТ является актуальной не только для нейрохирургии, но и для различных областей медицины, такие как неврология, реаниматология, офтальмология, рентгенология, организация здравоохранения, нормальная и патологическая анатомия, физиология и др.

Значительное количество работ и исследований, посвящены вопросам организации экстренной нейрохирургической помощи, оптимизации и совершенствованию диагностических методов, способов хирургического и консервативного лечения, а также актуальным вопросам реабилитации пострадавших после ЧМТ, многие стороны данной проблемы остаются все еще недостаточно изученными [7-10].

Целью настоящей работы являлось улучшение результатов интенсивной терапии больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы и разработка критериев прогнозирования исходов коматозных состояний.

Материал и методы.

Исследование проводилось на клинической базе кафедры нейрохирургии Кыргызской Государственной Медицинской Академии им. И.К. Ахунбаева и в отделениях реанимации при нейротравматологических отделениях Национального Госпиталя Минздрава Кыргызской Республики. За период с 2011 по 2013 годы включительно было обследовано и пролечено 162 пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой. Мужчин среди обследованных было 144 человека (88,9±7,9%), женщин - 18 (11,1±4,6%). Возраст пострадавших колебался в пределах от 16 до 87 лет.

Клиническая характеристика пострадавших с черепно-мозговой травмой соответствовала ушибу головно- го мозга тяжелой степени и сдавлению головного мозга внутричерепными гематомами в остром периоде.

Для ориентировочного определения степени угнетения сознания  нами использована шкала ком Глазго (ШКГ), которая основана на сумме баллов, полученных  при  оценке трех  основных  показателей, такие как двигательные реакции, словесные реакции и открывание глаз. В Табл.1 приведены данные оценки состояния пострадавших с тяжелой ЧМТ согласно шкале Глазго.

Таблица 1

 Степень нарушения сознания больных с тяжелой ЧМТ по шкале ком Глазго (абс., M±m%)

Из Табл.1 видно, что большинство пострадавших находились в тяжелом состоянии, и их состояние оценивалось до 8 баллов и ниже – 73 (45,1%).

Результаты. Согласно клинической классификации ЧМТ у  обследуемых больных в стационаре нами

диагностирована тяжелая черепно-мозговая травма, которая включала в себя  ушиб головного мозга тяжелой степени у 76 пациентов (46,9±5,3%) и внутричерепные гематомы - у 86 пациентов (53,1±6,6%).

Таблица 2  

Методы исследования больных с тяжелой ЧМТ (n=162)

Объем выполненных исследований у больных с тяжелой ЧМТ представлен в Табл.2.

Краниографическое исследование проведено в 152 (93,8±8,4%) случаях из 162 больных, а 10 больным, находившимся в агональном состоянии, краниография не производилась. Перелом костей черепа выявлен у 37 (22,8±5,2%) больных.

СМП с диагностической целью была произведена у 54 (33,3±2,3%) из 162 поступивших больных с тяжелой ЧМТ.   

ЭхоЭГ была проведена у 79 (48,8±6,5%) наших больных с тяжелой ЧМТ. В течение первых двух часов после травмы метод был проведен у 17 (10,5±1,8%) больных, в первые сутки - у всех остальных.

ЭЭГ была проведена у 30 больных (18,5±3,3%), у которых клинический статус позволял провести ЭЭГ обследование.

Наложение диагностического фрезевого отверстия применялось у 22 больных (13,6±2,7%) из 162 больных с тяжелой ЧМТ. Основным показанием к применению ПФО явилось тяжелое состояние поступившего, необходимость срочного оперативного вмешательства. Метод был использован у 65 больных с односторонними внутричерепными травматическими гематомами и у 7 пациентов с двусторонними.

Компьютерно-томографический метод исследования головного мозга был проведен у 53 (32,7±6,1%) больных. Анализируя результаты КТ у больных с тяжелой ЧМТ, нами была отмечена определенная зависимость формирования внутричерепных гематом от места приложения травмирующей силы. Наши наблюдения свидетельствует о том, что внутричерепные гематомы формировались у 44 больных - 83,0±7,4% на месте приложения травмирующей силы, а в 9 - 17,0±2,6% случаях - на противоположной стороне.

Большинству пациентов было проведено оперативное лечение по поводу сдавления головного мозга. Из наших 162 пациентов 76 (46,9±5,6%) пациентов получали консервативное лечение, а группа больных из 86 пациентов (53,1±6,6%) подвергнуты оперативному лечению по поводу сдавления головного мозга внутричерепными гематомами и импрессионно-оскольчатыми переломами костей черепа.

Эффективным методом борьбы с остро возникающими стрессовыми реакциями на травму и развивавшейся гипоксией и отеком головного мозга у больных с черепно-мозговой травмой являлась нейровегетативная блокада, которая благоприятно влияла на мозговой кровоток и метаболизм. При проведении нейровегетативной блокады должен соблюдаться основной принцип - достижение умеренной блокады холинергических и адренергических структур на различных уровнях мозга и прежде всего на уровне гипоталамуса, мезенцефальных и мезенцефало- бульбарных уровнях ствола мозга.

Нами предложен способ прогнозирования исхода лечения черепно-мозговой травмы (Удостоверения на рационализаторское предложение №35/13 «Способ прогнозирования исхода лечения черепно-мозговой травмы» от 27.12.2013г.). Способ обеспечивает эффективную диагностику степени тяжести и течения черепно-мозговых травм. Проводили исследование ферритина в ликворе и крови больного и при повышении его уровня в крови до 170-190 нг/мл и ликворе до 30-50 нг/мл с дальнейшей его нормализацией к 8-14 суткам мы диагностировали легкую степень черепно-мозговой травмы с благоприятным течением заболевания без осложнений, при повышении уровня ферритина  в крови до  200-210 нг/мл и ликворе до  200-220 нг/мл с  нормализацией его значений в крови к 8-14 суткам и ликворе к 15-21 суткам диагностировали среднюю степень тяжести черепно- мозговой травмы с благоприятным течением заболеваний без осложнений, а при повышении уровня ферритина в крови до 460-500 нг/мл и ликворе до 280-350 нг/мл и сохранении этого уровня к 8-14 суткам с нормализацией его значений к 28-32 суткам диагностировали тяжелую степень черепно-мозговой травмы с благоприятным течением заболевания без осложнений, а при течении с присоединением воспалительного осложнения внечерепной локализации при легкой и средней степени тяжести уровень ферритина в крови повышался до значений, равных или выше 465 нг/мл, а в ликворе совпадал с этим значением или становился меньше 465 нг/мл, при тяжелой степени тяжести уровень ферритина в крови повышается до значений, равных или более 510 нг/мл, а в ликворе совпадает с этим значением или становится меньше 510 нг/мл, и при течении с присоединением воспалительного осложнения внутричерепной локализации уровень ферритина в ликворе превышаел значения уровней ферритина в крови, а именно больше 465 нг/мл при легкой и средней степени и больше 510 нг/мл при тяжелой степени.

Предложенный нами способ может найти широкое применение при диагностике степени тяжести и течения черепно-мозговых травм, в лечении больных с тяжелой ЧМТ, особенно коматозных больных. Данный способ нами был использован у 74 (45,7±5,6%) из 162 больных. Способ обеспечивал эффективную диагностику степени тяжести и течения черепно-мозговых травм.

На результаты проведенных оперативных вмешательств существенно влияло состояние больных перед операцией. Особенно ярко это обнаруживалось в том случае, когда тяжесть состояния не позволяла провести тщательное обследование больных.

Как видно из Табл.3, при оценке качества жизни пролеченных нами пациентов по шкале исходов Глазго хорошее восстановление – (5 баллов) отмечено у 92 (56,8±7,7%) больных; умеренная инвалидизация (4 балла) – у 30 (18,5±3,2%); тяжелая инвалидизация (3 балла) – у 12 (7,4±2,7%) и стойкое вегетативное состояние (2 балла) -у 4 (2,5±1,4%) пациентов.

Таблица 3 Оценка результатов лечения больных по шкале исходов Глазго в ближайшем периоде наблюдения (абс., M±m%)

Из 162 больных 24 умерли после госпитализации в стационар, общая летальность в нашем исследовании составила 14,8±1,3%. Из 162 больных 24 умерли после госпитализации в стационар, общая летальность в нашем исследовании составила 14,8%. Значительно высокая летальность обнаружена у больных старше 50 лет, тогда как половая принадлежность больных не была определена статистически значимым фактором летальности.

Дооперационный показатель по ШКГ значимо коррелировал с внутригоспитальной летальностью. Из 73 больных с предоперационной оценкой по ШКГ 8 и <8 баллов умерло 20 (27,4±2,0%). В тоже время, 2 (3,4±0,8%) случая смерти имело место из 58, у которых до операции отмечалось от 9 до 11 баллов по ШКГ.

Заключение.

Внедрение системы ранней диагностики различных клинических форм тяжелой ЧМТ с нарушением жизненно важных функций, экстренного хирургического и нехирургического лечения и применения нейровегетативной блокады, общего охлаждения в остром периоде травмы способствовало снижению летальности у многих больных, которые еще несколько лет назад при аналогичной травме неизбежно погибали.

В последние годы в связи с широким внедрением нейровегетативной блокады почти не наблюдается больных с классическим диэнцефальным синдромом, длительным нарушением сознания, отеком и дислокацией мозга в результате вторичного нарушения мозгового кровотока и метаболизма.

Таким образом, результаты комплексного целенаправленного лечения с применением нейровегетативной блокады весьма благоприятны; летальность при тяжелой черепно-мозговой травме снизилась до 14,8%.

Список литературы

1.     Благодатский М.Д. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - М: Антидор, 1998. –Т.1. - 550 с.

2.     Горбунов В.И. Травматическая болезнь головного мозга: периоды течения и иммунопатологические синдромы. - М., 2000.-38с.

3.     Гринь A.A. Тактика лечения внутричерепных травматических эпидуральных и субдуральных гематом малого объема (до 50 см) супратенториальной локализации: автореф. дис… канд. мед.наук. - М., 1999. - 25с.

4.     Дерябин И. И. Травматическая болезнь. - М.: Медицина, 1997. - 301 с.

5.     Коновалов А.Н. Патогенез, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы и ее последствий // Вопр. нейрохирургии. - 2004. - №4 -С. 18-25.

6.     Крылов В.В. Выбор трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, 2007. - №1. - С.3-11.

7.     Лебедев В.В. Неотложная нейрохирургия. - М.: Медицина, 2000. - 568с.

8.     Лихтерман Л.Б. Концепция дифференцированного лечения тяжелых повреждений вещества головного мозга // Материалы III съезда нейрохирургов России. 4-8 июня 2002 г. С - Петербург, с.45.

9.     Мамытов М.М. Вторичные повреждения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме // Наука и новые технологии, 2012. - №5. – С. 133-136.

10. Потапов А.А. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2006. - №1. - С.3-8.