01 января 2016г.
Актуальность
Инфекции кожи и мягких тканей по сей день остаются актуальной проблемой во всех областях хирургии, что связано как с их широким распространением, так и с высокой летальностью при отдельных формах инфекций (в частности, при некротических - до 50% и более) [5, 6, 7]. В Европе хирургические инфекции мягких тканей составляют до 36% всех госпитализаций в хирургические отделения [8]; по данным отечественной литературы, этот показатель составляет от 35 до 45% [1].
Острые гнойные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (далее – ОГВЗ) занимают одно из ведущих мест в общей структуре данной категории заболеваний. В последние десятилетия отмечается рост ОГВЗ, что связывают с повышением вирулентности условно патогенной микрофлоры, ростом частоты развития иммунодефицитных состояний и рядом иных причин. Гнойные осложнения нередко становятся причиной повторных хирургических вмешательств, что существенно удлиняет и удорожает лечение больных [6].
Врачебная тактика при лечении больных с ОГВЗ состоит в активном хирургическом вмешательстве, и последующем рациональном ведении гнойной раны в сочетании с рациональной антибиотикотерапией. Следовательно, бактериологические исследования, раскрывающие этиологию гнойного воспаления и чувствительность возбудителей, становятся необходимой составляющей в успешном лечении ОГВЗ. Более того, накопленные при многолетних исследованиях результаты (то есть, данные микробиологического мониторинга) позволяют проводить эпидемиологический анализ ситуации, выявляя процессы формирования госпитальных штаммов возбудителей. Именно наличие полноценной информации о микробном пейзаже и тенденциях его изменения позволяет реально оценивать эпидемическую обстановку, проводить адекватные профилактические и противоэпидемические мероприятия. Кроме того, в связи с ростом полирезистентности гноеродной микрофлоры назрела необходимость системного изучения ее устойчивости к дезинфицирующим средствам [3].
Цель работы
Анализ структуры раневой микрофлоры в хирургическом стационаре стоматологического профиля и уровня ее резистентности к антимикробным препаратам: антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам. Материалы и методы
Микробные культуры выделены из раневого отделяемого пациентов стоматологической клиники в 2012- 2013 годах. Забор материала и транспортировку осуществляли в соответствии с МУ 4.2.2039-05. Выделение и идентификацию проводили по методикам, указанным в Приказе МЗ №533, определение антибиограмм – дискодиффузионным методом по МУК 4.2.1890-04, чувствительность к антисептикам и дезинфицирующим средствам – методом серийных разведений [4].
Результаты
В целом за описываемый период исследовано более 1200 анализов. Удельный вес положительных результатов составил 77%. В структуре раневой микрофлоры у взрослых пациентов в 2012 году преобладали стафилококки (68,2%) и зеленящие стрептококки (22,5%). Доля прочих возбудителей: энтеробактерий, неферментирующих грамотрицательных бактерий (далее - НФГОБ) и дрожжеподобных грибов составила менее 10%. Среди стафилококков преобладали коагулазоотрицательные виды (далее - КОС) и, прежде всего - эпидермальный стафилококк с гемолитической активностью (52,1%), в то время как удельный вес золотистого стафилококка составлял лишь 16,1%. Культуры КОС в большинстве случаев (67,8%) относились к метициллинрерзистентным, в то время как среди культур золотистого стафилококка доминировали метициллинчувствительные - 84,4%.
Микробный пейзаж раневого отделяемого в детском отделении имел существенные отличия. Так, основным возбудителем ОГВЗ являлся золотистый стафилококк - 60,3% от всех культур. КОС по частоте выявления находились на втором месте (14,7%), а на третье место вышли энтеробактерии - 8,8%. На долю НФГОБ и дрожжеподобных грибов приходилось по 5,9%, а на последнем месте оказались зеленящие стрептококки - 4,4%. Примечательно, что среди культур, выделенных от детей, метициллинрезистентные варианты составляли меньшинство, как среди изолятов золотистого - 11%, так и среди КОС - 40%.
В 2013 году отмечена определенная динамика микробного пейзажа ран. Общий удельный вес стафилококков снизился до 49,4%, а в их видовой структуре выросла доля золотистого стафилококка (до 21,9%). Среди КОС по-прежнему преобладал эпидермальный стафилококк с гемолитической активностью (20,0%), а представительство иных вариантов возросло до 7,5%. Доминирующими видами стрептококков (30,8%) оставались представители «оральной» группы (Str.mitis, Str.lactis), но были выделены и культуры, относящиеся к бета-гемолитическим видам: Str. pyogenes и Str.agalactiae (3,9%). Среди НФГОБ продолжали доминировать ацинетобактеры, среди энтеробактерий - клебсиеллы, а среди дрожжеподобных грибов - вид C.albicans.
Уровень антибиотикорезистентности раневой микрофлоры характеризовался, в соответствии с известными тенденциями, ростом устойчивости ко всем группам препаратов: бета-лактамам, аминогликозидам, макролидам и фторхинолонам. Растущий уровень лекарственной устойчивости клинической флоры свидетельствует о необходимости учета данных микробиологического мониторинга при проведении антимикробной терапии, указывает на целесообразность ротации антибактериальных препаратов, а также обосновывает использование местных антимикробных препаратов - антисептиков, обладающих широким спектром действия, включающим как бактерии, так и грибки. Наши исследования показали, что хлоргексидин пронтосан и мирамистин обладают 100%-ной эффективностью против культур стафилококков и грибков; кроме того, 88% культур стафилококков обладали чувствительностью к хлорофиллипту и диоксидину. Доля культур грибков, Candida чувствительных к диоксидину, составила 80%. Среди культур грамотрицательных бактерий (энтеробактерии, НФГОБ) чаще встречались резистентные и низкочувствительные к антисептикам варианты.
Исследование чувствительности к дезинфицирующим средствам показало, что в целом дезинфектанты, применяемые в данном ЛПУ, высокоэффективны. Так, к препаратам «Слайт» (группа ЧАС) и «Клиндезин» комбинированного состава были чувствительны 100% культур. Единичные культуры стафилококков и НФГОБ были устойчивы к дезинфектанту «Ньюжавель» хлорсодержащему и препарату «Мироксид» (группа перекисных соединений).
Помимо устойчивых к препаратам «Ньюжавель» и «Мироксид» микроорганизмов, наше внимание привлекли культуры, обладающие минимальной чувствительностью к ним. Известно, что местно действующие антимикробные препараты (дезинфектанты, антисептики) для реализации своего антимикробного потенциала должны обладать определенным «запасом прочности». Это связано со снижением их активности во время экспозиции. Поэтому существуют специальные показатели - индексы активности препарата (ИАП), рассчитываемые как соотношение рабочей концентрации препарата к величине минимальной подавляющей концентрации для конкретной микробной культуры [2]. Для эффективного действия ИАП должен превышать 4. Расчеты показали, что для культур, обладающих чувствительностью лишь к рабочим разведениям препаратов «Ньюжавель» и «Мироксид», ИАП=1. Таким образом, низкочувствительные культуры (которые, кстати, были обнаружены среди стафилококков, энтеробактерий и НФГОБ), находятся на грани между чувствительностью и резистентностью. Следовательно, их можно считать предшественниками будущих госпитальных штаммов. Подобные результаты получены при анализе чувствительности бактерий к антисептикам.
Выводы
1. Раневая микрофлора, выделенная от пациентов стоматологического стационара, характеризуется динамичностью родовой и видовой структуры.
2. Среди возбудителей ОГЗВ присутствуют микробы, устойчивые к антибиотикам, антисептикам и наиболее распространенным дезинфектантам.
3. Полученные результаты свидетельствует о необходимости регулярной ротации антимикробных препаратов: антибиотиков, антисептиков и дезинфицирующих средств, а также подчеркивают важность микробиологического мониторинга в борьбе с гноеродной флорой.
Список литературы
1. Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. Проблемы и новые возможности их решения. // Consilium medicum. Хирургия. 2007; 9 (1): 54-67.
2. Красильников А.П. Справочник по антисептике. – Минск, Выш. шк., 1995. – 367 с.
3. Маркович Н.И. Эпидемиолого-микробиологические и организационные ресурсы повышения эффективности эпидемиологического надзора и контроля за гнойно-септическими инфекциями новорожденных и родильниц: Автореф. дис. … докт. мед. наук / Н.И. Маркович. – Пермь, 2011. – 48 с.
4. Методические рекомендации по ускоренному определению устойчивости бактерий к дезинфекционным средствам № 1100-26-0-117 от 10.01.2000 г.
5. Фадеева Т.В., Верещагина С.А., Филатова Л.С., Садах М.В., Григорьев Е.Г. Микробиологическая оценка послеоперационной раневой инфекции в многопрофильной хирургической клинике. // Инфекции в хирургии 2012; (4).
6. Хачатрян Н.Н., Дизенгоф И.М., Смирнов Г.Г., Лазуткина Л.И., Фесенко Т.А. Особенности антибактериальной терапии хирургических инфекций кожи и мягких тканей // Consilium medicum. Хирургия, 2011; (1).
7. Kozlov RS., Krechikova OI, Ivanchik NV et al. Etiology of nosocomial Bacterial Infections in Russia. Rosnet Study Group. Proceedings of the 48 Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2008; Oct. 25–28; Washington, USA; p. 572, abstr. K-4108.
8. Pulgar S, Mehra M, Quintana A et al The epidemiology of hospitalized cases of skin and soft tissue infection in Europe. 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2008, Barcelona, Spain, Abstr. P821.
