МЕТОДЫ ФОТОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ

Красный плоский лишай (КПЛ) - хроническое воспалительное заболевание кожи, слизистых оболочек и ногтей патогенез которого реализуется в сложном взаимодействии иммунных, вегето-сосудистых, нейроэндокринных нарушений с многочисленными факторами внешней среды. Хотя в настоящее время существующие методы не всегда оказываются достаточно эффективными, различные схемы лечения позволяют контролировать проявление симптомов заболевания [7]. Среди всех физиотерапевтических методов основное место занимает ультрафиолетовое облучение. Проникающая способность того или иного вида оптического излучения через кожу человека зависит от длины волны, что важно учитывать при назначении лечения патологических процессов локализуемых в различных слоях кожи [2,3]. Так, средневолновые лучи (УФБ) проникают через роговой слой и достигают шиповатого слоя эпидермиса, длинноволновые лучи (УФА) - сосочкового и сетчатого слоев дермы. Под действием длинноволнового излучения на клетку происходит ингибирование роста и дыхательной активности, изменение синтеза ДНК. УФ-лучи воздействуют на липидофотолабильные компоненты клетки путем перекисного окисления. УФ-излучение оказывает воздействие на иммунную систему, в частности, изменяет функцию и содержание клеток Лангерганса. УФ-излучение оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, идентичное для различных спектров УФ - в основном иммуносупрессивное. Ряд исследователей сообщают о воздействии длинноволнового и средневолнового облучения на программированную гибель клетки, в частности, длинноволновый спектр индуцирует ранний апоптоз, а средневолновый – поздний [4]. Средне- и длинноволновое излучение индуцирует выработку цитокинов, нейропептидов, простагландинов. Имеются сообщения о снижении экспрессии рецепторов субстанции Р и уменьшении воспаления путем возможной модуляции рецепторов NK-1 после воздействия длинноволнового излучения. УФ-лучи поглощаются внутриклеточными хромофорами (в данном случае это ДНК, расположенная в клеточном ядре). Абсорбция УФ-лучей нуклеотидами ведет к образованию фотопродуктов ДНК, в основном пиримидиновых димеров [2,3]. В настоящий момент неизвестно, как именно фотопродукты ДНК влияют на деление и созревание клеток.
В многочисленных исследованиях последних лет доказана роль нарушений при КПЛ параметров основных адаптивных систем: иммунной и вегетативной нервной системы [6]. Высокая эффективность современных физиотерапевтических методик не вызывает сомнений. Однако для достижения многофакторного патогенетического воздействия часто возникает необходимость применения сочетанных физиовоздействий, обладающих более высокой терапевтической ценностью. Известно, что патологический процесс при красном плоском лишае локализуется в поверхностных и глубоких слоях кожи – эпидермально-дермальные папулы, в связи с этим более обоснованным является сочетанное применение ультрафиолета спектра А и Б.
Кроме этого, выбор терапии часто определяется не только лечебными, но и фармако-экономическими соображениями. Поэтому, поиск новых, преимущественно немедикаментозных и обладающих многонаправленным эффектом, методов лечения кожных болезней представляется актуальным и открывает широкие перспективы в повышении качества жизни пациентов.
Все вышеизложенное определяет актуальность разработки новых подходов к применению сочетанных ультрафиолетовых воздействий, в том числе в лечении красного плоского лишая.
Под нашим наблюдением находилось 100 пациентов с диагностированным красным плоским лишаем, из них 76 женщин (76%) и 24 мужчины (24%), в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст составил 34,8 ± 3,2 года), с давностью заболевания 2,3±0,6 лет.
Все пациенты получали лечение, включающее сочетанное применение узкополосной средневолновой с длинной волны 311нм и широкополосной длинноволновой (320-400 нм) ультрафиолетовой фототерапии. В результате такого воздействия на поверхность кожи действует излучение узко-средневолнового и широкополосного длинноволнового диапазонов, оказывающие противовоспалительное, противозудное, иммуномодулирующее и регенеративное действия. Глубина проникновения лучей обуславливает, не только непосредственное воздействие на патологический кожный очаг, но и на иммуннокомпетентные и нервные клетки, расположенные в дерме. Узко-средневолновая - фототерапия (длина волны 311 нм) обладает более выраженным, чем широко-среднеполосное излучение, действием на системный иммунный ответ, что выражается в активации натуральных киллеров, лимфопролиферации и ответе цитокинов. В тоже время, узко- средневолновая фототерапия не вызывает системную иммуносупрессию. Основной механизм действия узко - средневолнового излучения заключается в индукции Т-клеточного апоптоза. Одномоментное применение минимальных доз широкополосного длинноволнового излучения обеспечивает противовоспалительный и противозудный эффекты при отсутствии негативных последствий и с минимальной суммарной дозой облучения.
Процедуры проводились от ультрафиолетовой кабины UV-7001К («Waldmann», Германия), оснащенной 40 люминесцентными лампами: 20 ламп F85/100W-TL01 (максимальное излучение на 311 нм) и 20 ламп F85/100W- PUVA (максимальное излучение на 365 нм) 3 раза в неделю: понедельник-среда-пятница. Минимальная доза облучения определялась после установления типа кожи пациента. ПриΙ типе кожи начальная доза узкополосного средневолнового излучения составляла 0,05 Дж/см2, при ΙΙ - 0,1 Дж/см2, при ΙΙΙ типе кожи – 0,2 Дж/см2, при ΙV и V типе кожи - 0,3-0,4 Дж/см2. Начальная доза широкополосного длинноволнового излучения: Ι тип кожи - 0,5 Дж/см2, ΙΙ – 1,0 Дж/см2, ΙΙΙ, ΙV и V тип кожи – 2,0 Дж/см2. Наращивание УФБ спектра излучения проводилось на 0,05 Дж/см2 при Ι типе кожи и на 0,1 Дж/см2 при других типах кожи на каждую последующую процедуру. Наращивание УФА спектра излучения проводилось на 0,5-1,0 Дж/см2. Субъективные ощущения при первых воздействиях отсутствуют, при больших дозах определяются ощущением тепла. На курс 10-15 облучений.
Терапевтическая эффективность применения сочетанной ультрафиолетовой фототерапии при различных клинических формах красного плоского лишая определялась в соответствии с положительной динамикой основных диагностических критериев: клинических – Индекс тяжести кожного процесса Index Lichen Planus (ILP), индекс зуда (BRS) и с учетом показателей, отражающих качество жизни больных - Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) до и после лечения.
Оценка результатов лечения пациентов с красным плоским лишаем проводилась по следующим клиническим критериям: клиническая ремиссия - снижение индекса дерматологического статуса на 95% и более; значительное улучшение - снижение индекса дерматологического статуса на 70%-95%; улучшение - снижение индекса дерматологического статуса на 30%-70%; незначительное улучшение – снижение индекса дерматологического статуса менее, чем на 30%; без эффекта - отсутствие заметной динамики; ухудшение - сохранение отрицательной динамики или дальнейшее прогрессирование процесса.
У 50% пациентов была диагностирована классическая форма и у 50% в клинической картине преобладали гипертрофические изменения – гипертрофическая форма. У всех пациентов отмечался распространенный процесс: 76% пациентов с тяжелым течением КПЛ (поражение 30%-50% поверхности кожи) и 24% со среднетяжелым течением заболевания (поражение 10%-30% поверхности кожи). В острой стадии заболевания - 84% пациентов, 16% - в подострой стадии. Средний курс лечения при тяжелой степени составил 15 процедур, при среднетяжелой степени – 10 процедур.
Наиболее наглядно регресс клинической симптоматики представлен динамикой изменения показателя тяжести кожного процесса Index Lichen Planus (табл.1).
Так, у пациентов индекс ILP при среднетяжелом течении КПЛ снизился на 77,9%, при тяжелом течении на 76,5%. При классической форме дерматоза индекс ILP улучшился на 82%, при гипертрофической форме – на 73,3%. Таким образом, совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателя тяжести кожного процесса свидетельствовала о высокой эффективности сочетанной УФБ (311нм)/УФА (320-400 нм) фототерапии при КПЛ.
Таблица 1 Динамика значений индекса ILP (баллы) у больных красным плоским лишаем под влиянием сочетанной фототерапии

Примечание: Р- сравнение с показателями до лечения, *р<0,01,**р<0,05.

Отмечена выраженная положительная динамика основных симптомов заболевания: к концу курса лечения отмечалась клиническая ремиссия или значительной улучшение процесса (разрешение патологических кожных очагов на 75% и более) у 86% больных, улучшение у 14%.
Основной жалобой у обследованных больных был интенсивный зуд: Индекс зуда BRS составил до лечения 2,83±0,11 балла. У всех пациентов отмечалось быстрое и выраженное купирование зуда. Так, уже к концу 1 недели лечения индекс снизился более чем на 60% и составил к концу лечения 0,12±0,01 балла у пациентов с классической формой и 0,33±0,14 балла (р<0,01) у пациентов с гипертрофической формой.
По мнению ряда авторов красный плоский лишай относится к классическим психосоматическим заболеваниям. Для КПЛ характерна эмоциональная детерминированность с формированием под влиянием психигенных факторов патологии кожных покровов [1]. В качестве причинного фактора, обусловливающего манифестацию процесса, чаще всего выступают стресс и психоэмоциональные перегрузки. В свою очередь длительное течение красного плоского лишая, частые рецидивы, интенсивный зуд, нарушающий сон, возникновение высыпаний на открытых участках тела значительно ухудшают качество жизни больных. Оценка физического, психоэмоционального состояния пациентов, а так же комфортности проводимого лечения оценивалась с помощью индекса качества жизни - ДИКЖ.
До лечения подавляющее все больные отмечали жалобы на повышенную раздражительность, утомляемость, нарушение ночного сна, снижение трудоспособности, то есть явления, свидетельствующие о снижении качества жизни больных. До лечения индекс качества жизни у всех, находившихся под наблюдением, больных КПЛ был значительно повышен и составил в среднем по группам 21,2±2,6 балла (р<0,01). У пациентов со средней степенью тяжести ДИКЖ был в среднем на 20% ниже – 18,6±0,3 балла (р<0,01), чем у больных с тяжелым течением кожного процесса – 24,1±1,2 балла (р<0,01). Наиболее высокие показатели ДИКЖ наблюдались у больных с выраженным зудом (Индекс зуда BRS 3 балла) и при локализации патологического процесса на открытых участках тела (лицо, шея, кисти рук). После применения сочетанной УФБ 311 нм/УФА 320-400 нм - фототерапии, у подавляющего большинства больных полностью исчезли все имеющиеся в исходном состоянии жалобы, и лишь в 16% случаев имели место указанные жалобы, однако они были выражены в значительно меньшей степени. Индекс ДИКЖ после лечения составил 3,1±1,3 балла (р<0,01), в контрольной группе - 13,1±2,6 балла (р>0,05).
Таким образом, по оценке самими пациентами эффективности и комфортности проводимого лечения, метод, включающий сочетанную УФБ 311 нм/УФА 320-400 нм фототерапию, является высокоэффективным, что подтверждается снижением индекса ДИКЖ на 86%.

Список литературы

1. Анисимова Т.В. «Нейропсихологический статус, показатели гемореологии у больных красным плоским лишаем и их терапевтическая коррекция» Автореф. канд. мед. наук. М., 2004.,c.164.
2. Владимиров В.В. Владимирова В.В. Средневолновое ультрафиолетовое излучение широкого спектра (селективная фототерапия) в фототерапии хронических дерматозов. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009., №1/09(04), С. 46-50.
3. Владимиров В.В. Светотерапия в лечении кожных болезней. // Les nouvelles esthetiques (русское издание),2003.
4. Медицинская реабилитация, в 3 томах под ред. академика РАМН, Боголюбова В.М., 2007., М., 2006.
5. Bernard Cribier, MD, PhD; Camille Frances, MD; Olivier Chosidow, MD, PhD Treatment of Lichen Planus An Evidence-Based Medicine Analysis of Efficacy Arch dermatol. Vol. 134: 12., 1998.
6. Manolsche L, Seceleanu-Petrescu D, Benea V, Manolache DV. Lichen planus patients and stressful events. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22:437–41.
7. Bernard Cribier, MD, PhD; Camille Frances, MD; Olivier Chosidow, MD, PhD Treatment of Lichen Planus An Evidence-Based Medicine Analysis of Efficacy Arch dermatol. Vol. 134: 12., 1998.