30 декабря 2015г.
Наиболее часто в медицинской практике встречаются трофические язвы, причиной которых является хроническая венозная недостать ХВН [6]. ХВН – относительно самостоятельное патологическое состояние, первопричиной которого является вызванный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровне [7]. Данное патологическое состояние широко распространено среди взрослого населения. Согласно статистике, трофические язвы осложняют течение ХВН в 15–18% случаев и встречаются у 1–2% трудоспособного населения; с возрастом частота их увеличивается до 4–5% среди пациентов старше 65 лет [4,8], а радикальное устранение заболевания может быть достигнуто лишь у каждого десятого пациента.
В основе развития ХВН лежит прогрессирующее затруднение оттока крови из нижних конечностей, вызванное развитием клапанной недостаточности, а в ряде случаев и нарушением проходимости различных отделов венозного русла. Повышение венозного давления вызывает расширение подкожных вен, венул, а также снижение перфузионной разницы в микроциркуляторном русле. В результате происходит накопление тканевых метаболитов, активизируются лейкоциты и макрофаги, нарастает клеточный апоптоз, появляется большое количество свободных радикалов, лизосомальных ферментов и местных медиаторов воспаления. В клинически манифестировавшей стадии ХВН проявляется болевым, отечным, судорожным и варикозным синдромами. Наиболее частым осложнением заболевания является прогрессирующее нарушение трофики мягких тканей голени – от гиперпигментации до обширных трофических язв [1].
Осложнение ХВН в виде формирования трофических язв встречается у 2% лиц трудоспособного возраста, а у пожилых людей его частота достигает 4--5% [5,6]. Следует отметить, что венозные трофические язвы оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов и являются серьезной медико-социальной проблемой, адекватное решение которой требует активного участия врачей разных специальностей [5].
В основе патогенеза трофических язв венозной этиологии, независимо от формы ХВН (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь, врожденные пороки развития сосудов), лежит венозная гипертензия. В результате последней развертывается каскад патологических процессов на тканевом (гипоксия), микроциркуляторном (микротромбозы и сладж форменных элементов крови) и клеточном (активизация лейкоцитов с выбросом ими лизосомальных ферментов) уровнях. Дополнительно происходят локальные и системные сдвиги, формирующие синдром гипервязкости крови. В результате возникновения первичного аффекта нарушается барьерная функция кожи. Повреждение ее слоев сопровождается некрозом мягких тканей и массивным экссудативным процессом. В дальнейшем происходит быстрая бактериальная контаминация трофической язвы, которая в ряде случаев может приобретать генерализованный характер [5].
Формирование трофических язв на коже происходит постепенно. Первоначально, обычно в области медиальной лодыжки голени, появляется участок гиперпигментации. В дальнейшем в пределах этого участка формируется индурация кожи, со временем приобретающая белесоватый, лаковый вид – так называемая, белая атрофия кожи, что можно рассматривать как предъязвенное состояние. При травматизации пораженного участка возникает язвенный дефект, который при своевременно начатом лечении быстро эпителизируется. При отсутствии лечения площадь и глубина язвы увеличиваются, присоединяется перифокальная воспалительная реакция мягких тканей – острый индуративный целлюлит, а также происходит вторичное инфицирование с развитием локальных и распространенных гнойно-воспалительных осложнений.
Большую роль в появлении и прогрессировании язвенных дефектов играют конституциональные особенности пациента (избыточная масса ускоряет нарушение трофики кожи), режим труда и отдыха (длительные статические нагрузки и подъем тяжестей являются неблагоприятными факторами), соблюдения медицинских предписаний и т.д., климатические факторы (холодный климат играет роль в появлении язв, в то время как теплый влияет на их прогрессирование) [2,6].
Лечение больных с ХВН нижних конечностей является весьма актуальной проблемой как в медицинском, так и социально-экономическом плане [6,8]. Большинство пациентов с трофическими язвами венозной этиологии лечатся в амбулаторных условиях. Меньшая часть госпитализируется, чаще всего вследствие отсутствия эффекта от лечения. Однако по данным зарубежных авторов [6] большинство язв рецидивирует в течение 2 мес после выписки из стационара, причем, рецидивирование не зависит от метода лечения и причины изъязвления.
Современная программа лечения трофических язв венозной этиологии базируется на принципе этапности и рационального сочетания компрессионного, хирургического и медикаментозного лечения с учетом стадии ХВН, превалирующего синдрома и наличия осложнений. Так, первоочередной задачей является закрытие язвенного дефекта, а в последующем хирургические или терапевтические мероприятия, направленные на профилактику рецидива и стабилизацию патологического процесса [5]. Медикаментозное лечение трофических язв включает средства улучшающие периферическое кровообращение, антибиотики и антимикотики, производные нитроимидазола (с учетом чувствительности микрофлоры), десенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты, венотонизирующие средства, антикоагулянты непрямого действия. Тем не менее, ключевым моментом успешного медикаментозного лечения данной патологии является устранение венозной гипертензии, которая в конечном итоге является основной причиной развития язвенных дефектов.
Немаловажное значение в лечении трофических язв венозной этиологии имеет рациональное применение наружных средств с учетом стадии язвенного процесса, сопутствующих осложнений, а также индивидуальной переносимости препаратов.
Оптимальным средством для туалета трофической язвы следует считать физиологический раствор. В то время как средства, традиционно используемые при обработке острых ран, такие как йод-повидон, перекись водорода, мирамистин, гипохлорид натрия и др., могут вызвать повреждение грануляционной ткани. Кроме того, согласно теории обработки основания раны «Wound Bed Preparation», стратегия обработки основания раны направлена на перевод хронической раны в острую и удаление, как некротического компонента, так и фенотипически измененных клеток края и основания раны и продуцируемого ими экссудата. С этой целью широко используют различные протеолитические препараты (папаин, трипсин и химотрипсин, ируксол и др.) [8]. Данные мероприятия особенно важны в первую фазу раневого процесса.
Во вторую и третью фазы раневого процесса целесообразно подключать средства, способствующие пролиферации и регенерации тканей, и обладающие антимикробным действием. Имеется положительный опыт лечения трофических язв венозной этиологии при наружном применении комбинации гиалуроновой кислоты и цинка (раствор куриозин) [3]. Помимо вышеперечисленных препаратов, в настоящее время широко используют разнообразные раневые покрытия, которые применяются с учетом стадии патологического процесса.
В последние годы все большее значение для успешного лечения трофических язв венозной этиологии приобретают физиотерапевтические методы. Для усиления действия антибактериальных и антисептических препаратов, стимуляции регенерации тканей, улучшения кровотока используют ультразвуковую кавитацию. Лазеротерапия обладает спазмолитическим, обезболивающим, противовоспалительным и биостимулирующим эффектами. Однако следует помнить о статистически значимом увеличении количества атипичных клеток в зоне лазерного облучения [8].
Под нашим наблюдением находилось 26 пациентов с диагностированными венозными трофическими язвами. Среди них 14 (53,9%) женщин и 12 (46,1%) в возрасте от 52 до 78 лет. Посттромботическая болезнь была зарегистрирована у 16 больных и варикозная болезнь у 10 пациентов. Длительность заболевания составила в среднем 2,4 ±0,6 года. Процесс носил, как правило, ассиметричный характер очаги располагались на одной нижней конечности, у 8 больных на обеих нижних конечностях. Клиническая картина была представлена единичными очагами или множественными (до 3 очагов) с локализацией в области голеностопных суставов, голени. Средняя площадь варикозных язв составила 2,3±0,4² с(омт 1,2 до 2,9 с²м), посттромботически х язв 1,3±0,5 см² (от 0,8 до 2,0 см²). Все пациенты получали комплексное медикаментозное лечение, соответствующее стандартам при данной патологии и физиотерапевтичекое лечение, которое включало лазерофорез комбинации гиалуроновой кислоты и цинка и ультразвуковую терапию. Процедуры лазерофореза проводили по контактно- стабильной методике на очаги поражения, с частотой 1500Гц, по 3 – 5 минут на поле, ежедневно, на курс 15 процедур. Ультразвуковую терапию проводили на область задней поверхности голеней по сканирующей методике в направлении к подколенной впадине, параметры воздействия 0,5²В, пт/осм10 минут на поле, ежедневно, на курс 15 процедур. Повторный курс комбинированной физиотерапии проводили с теми же параметрами через з месяца.
Критерием эффективности применения комбинированного лечения служило объективное уменьшение размеров конкретной язвы и сроки эпителизации и заживления язв. Время достижения стадии эпителизации язвенной поверхности составило 10,1±2,1 дней. К этому времени вся язвенная поверхность была покрыта чистыми ярко–красными сочными грануляциями с высокой адгезивностью. Заживление варикозных трофических язв было достигнуто у 100% больных, посттромботических трофических язв у 100%. Средний срок заживления составил 97,0±21,3 и 97,2±22,8 дней при варикозных и посттромботитеских язвах соответственно.
Таким образом, клиническая эффективность комбинированной физиотерапевтической методики в лечении трофических язв, связанных с ХВН, в исследовании составила 100%.
Список литературы
1. Васютков В.Я. Венозные трофические язвы нижних конечностей. Русский медицинский журнал. – 1999; 13: 616--21.
2. Дибиров М.Д. Лечение трофических язв при варикозной недостаточности у лиц пожилого возраста.
Consilium Medicum. 2003; 5 (3): 125-127.
3. Ефунин С.Н. Руководство по гипербарической оксигенации. М.: Медицина; 1986.
4. Золотухин И.А., Богачев В.Ю. Топические средства в лечении хронических заболеваний вен. Справочник поликлинического врача. 2007; 4: 87–90.
5. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Григорян Р.А., Богданец Л.И. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Consilium Medicum. 2000; 2(4): 42-44.
6. Оболенский В.Н., Родоман Г.В., Никитин В.Г., Карев М.А. Трофические язвы нижних конечностей – обзор проблемы. Русский медицинский журнал. 2009; 25: 1647--63.
7. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность. Флеболимфология. 2000; 11: 5–10.
8. Wagner F.W. A classification and treatment program for diabetic, neuropatic and dysvascular foot problems. In: The American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures. St. Louis: Mosby Year Book; 1979: 143–65.
