В настоящее время инсульт - одна из основных причин стойкого нарушения физиологических функций и дезадаптации среди взрослого населения, в связи с чем необходимость совершенствования подходов к реабилитации таких больных не вызывает сомнений. Определение индивидуального прогноза на восстановление той или иной функции является обязательным, поскольку от этого зависит построение программы реабилитации. К сожалению, в настоящее время не разработаны объективные критерии, позволяющие производить «отбор» пациентов для индивидуализированного проведения наиболее эффективных реабилитационных мероприятий. Таким образом, отсутствие необходимой информации для правильного «отбора» пациентов зачастую приводит к потере времени, потраченного на попытку реализации недостижимых целей, при этом должное внимание к реабилитации функции, перспективной для восстановления, не уделяется. Так, нарушение функции руки у больных после инсульта часто выступает как ведущая причина стойкой инвалидизации и снижения социальной активности. Учитывая результаты фундаментальных исследований, мы предположили, что сопутствующие когнитивные расстройств (КР) могут влиять на функциональный прогноз, и поэтому раннее выявление КР позволит более адекватно подойти к процессу индивидуальной реабилитации. Что же касается ходьбы, то
«плохой» прогноз на восстановление часто связывают с выраженным нарушением функции руки [6]. Кроме того, в качестве фактора, препятствующего достижению успеха в реабилитации ходьбы, мы предположили наличие у больного постуральных расстройств (нарушение равновесия, риск падений).
Нейропсихологические и нейрофизиологические методы исследования позволяют не только
«локализовать» очаг поражения, но и выявить нарушенные функциональные связи, что очень важно для оценки реабилитационного прогноза, поскольку пациенты с одинаковой локализацией очага по данным нейровизуализации могут иметь различный прогноз на восстановление именно вследствие различной сохранности функциональных связей. Целью работы является оценка возможности определения функционального прогноза и контроля процесса реабилитации пациентов, перенесших инсульт, с помощью нейропсихологических и нейрофизиологических методов.
Мы применяли следующие методы для объективизации имеющихся расстройств в динамике: неврологический осмотр; расширенное нейропсихологическое обследование с качественной и количественной оценкой результатов; нейрофизиологическое обследование (коротколатентные слуховые стволовые вызванные потенциалы (СВП), когнитивный потенциал Р300); оценка по общим и локальным функциональным шкалам, применяемым в реабилитации. Обследованы 44 пациента с инсультом, проходившие реабилитацию в стационаре нашего Центра, и 35 добровольцев контрольной группы (Табл.1).
                                                                                                                            Таблица 1
Характеристика пациентов и добровольцев контрольной группы

Характеристики		Пациенты,               проходившие реабилитацию в клинике (n=44)	Контрольная                  группа (n=35)*
Образование	высшее	16 (36,4%)	19 (54,3%)
	среднее	28 (63,6%)	16 (45,7%)
Пол	мужчины	32 (72,7%)	27 (77,2%)
	женщины	12 (27,3%)	8 (22,8%)
Средний возраст		58,20±10,05	55,4±10,8
Давность инсульта (в месяцах)		36,0±29,22	-
Подтип инсульта	ишемический	36 (81,8%)	-
	геморрагический	8 (18,2%)	-
Локализация инсульта	полушарный	40 (90%)	-
	стволовый	4 (10%)	-
Сторона инсульта	правая	12 (30%)	-
	левая	28 (70%)	-
Количество перенесенных инсультов		1 – 63,6% 2 – 27,3% 3 и более - 9,1%	-

*Для оценки результатов нейропсихологического обследования.

У всех больных были выявлены когнитивные расстройства легкой (ЛКР), или умеренной (УКР) степени выраженности (критерии R. Petersen, 1999). ЛКР выявлены у 17 (38,6%), УКР – у 27 (61,4%) больных. У больных с ЛКР выявленные нарушения имели нейродинамический характер. У пациентов с УКР изменения обусловлены преимущественно дисфункцией лобно-подкорковых структур, проявляющейся следующими симптомами: нарушение планирования и контроля произвольной деятельности, снижение оперативной памяти, зрительно- пространственные расстройства (Табл.2).

                                                                                                                           Таблица 2.
Результаты нейропсихологического обследования (отличия от контрольной группы).

Нейропсихологический тест	Пациенты	Контрольная группа	Вероятность ошибки (р)
Тест на литеральные ассоциации (беглость речи)	8,27±4,5*	13,63±5,7	0,008
Тест на семантические (категориальные) ассоциации	15,09±4,8	18,11±5,5	0,345
Краткая шкала оценки психического статуса	26,64±2,7	28,0±1,3	0,232
Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД)	15,64±1,9*	16,7±1,1	0,048
Тест рисования часов**	7,56±2,3	9,62±1,2	0,133
Тест повторения 12 слов (в модификации Гробера и Бушке)	17,09±3,9*	20,19±2,9	0,028
Тест на символьно- цифровое сочетание	23,9±5,3*	43,93±8,7	0,000
Тест повторения цифр в обратном порядке **	4,0±1,09	5,04±1,25	0,121

*р<0,05
**По результатам теста рисования часов и теста повторения цифр в обратном порядке имеются существенные отличия от нормы (в данной выборке не являющиеся статистически значимыми).
Выявлены корреляции количественных показателей изучаемых неврологических функций с нейрофизиологическими параметрами: планирования и контроля произвольной деятельности, беглости речи, оперативной памяти, зрительно-пространственной ориентации, а также постуральной неустойчивости и высокого риска падений – с межпиковой латентностью I-V компонентов СВП; планирования и контроля произвольной деятельности с абсолютным значением латентного периода когнитивного потенциала Р300, а также с выраженностью межполушарной асимметрии (Табл.3).
                                                                                                                             Таблица 3

 Корреляция результатов количественной оценки неврологических функций с нейрофизиологическими параметрами (критерий Спирмана, r – коэффициент корреляции, р – вероятность ошибки).

Функции	Нейрофизиологические параметры
	Межпиковая латентность I-V компонентов СВП	Латентный период компонента Р300	Выраженность межполушарной асимметрии по отношению амплитуд I/V СВП
Планирование и контроль произвольной деятельности	-	r= -0,616 р= 0,047	r= -0,828 р= 0,002
Беглость речи	r= -0,642 р= 0,04	-	-
Оперативная память	r= -0,685 р= 0,037	-	-
Зрительно- пространственная ориентация	r= -0,744 р= 0,013	-	-
Постуральная неустойчивость и высокий риск падений	r= 0,982 р= 0,001	-	-

Установлена линейная регрессионная зависимость между показателями оперативной памяти (по тесту 12 слов) и межпиковой латентностью I-V компонентов СВП (т.е. чем более удлинена межпиковая латентность I-V, тем хуже показатели оперативной памяти у пациентов) (Рис.1).


Рис.1. Зависимость исходных показателей непосредственного самостоятельного воспроизведения в тесте 12 слов (оперативная память) от межпиковой латентности I-V компонентов СВП (квадратичная регрессия с 95% доверительным интервалом, р = 0,000).

Кроме того, выраженность постуральных нарушений, расстройства планирования и контроля и значение межпиковой латентности I-V компонентов СВП находятся в трехсторонней линейной регрессионной зависимости (т.е. чем более удлинена межпиковая латентность I-V и выражены нарушения лобных функций, тем сильнее выражены и постуральные расстройства) (Рис.2).

Рис.2.Зависимость показателей шкалы вероятности падений (Mors-Fall-Scale) от межпиковой латентности I-V компонентов СВП и результатов теста повторения цифр в обратном порядке (линейная регрессия с 95% доверительным интервалом, p=0,001).

Установлена четкая двусторонняя прямая зависимость между нарушением функции руки (снижением силы и ловкости) и выраженностью лобно-подкорковой дисфункции по тесту повторения цифр в обратном порядке и зрительно-пространственных расстройств по тесту рисования часов (т.е. чем более выражено нарушение функции руки, тем хуже показатели по тестам на лобно-подкорковую дисфункцию и зрительно-пространственную ориентацию) (Рис.3, 4).



Рис.3. Зависимость исходных показателей теста повторения цифр в обратном порядке от сохранности силы в дистальных отделах руки (линейная регрессия с 95% доверительным интервалом, р = 0,001).


Рис. 4.Зависимость исходных показателей теста рисования часов от сохранности силы в дистальных отделах руки (линейная регрессия с 95% доверительным интервалом, р = 0,004).

В результате проведенного исследования были сделаны следующие выводы:
1. Выявленные КР при достижении степени УКР могут рассматриваться как прогностически неблагоприятный фактор для восстановления функции руки. Показана четкая двусторонняя прямая зависимость между нарушением функции руки (снижением силы и ловкости) и выраженностью лобно- подкорковой дисфункции и зрительно-пространственных расстройств.
2. Установлено, что удлиненные межпиковые латентные периоды СВП, удлинение латентности потенциала Р300 (выходящее за пределы возрастной нормы) были характерны преимущественно для пациентов с УКР, имевших постуральные расстройства с высоким риском падений. Данные пациенты, по предварительно полученным нами данным, практически не имели улучшения двигательных функций (ходьбы) на фоне реабилитации по сравнению с больными, имевшими УКР, у которых параметры вызванных потенциалов головного мозга оставались в пределах возрастной нормы (p<0,05).
Таким образом, согласно полученным нами данным, вызванные потенциалы головного мозга в сочетании с результатами расширенного нейропсихологического обследования могут являться объективным показателем для прогнозирования и, возможно, контроля динамики восстановления когнитивных и двигательных функций в процессе реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Список литературы

1. Мельникова Е.А., Разумов А.Н. Нейрофизиологические изменения при когнитивных расстройствах у больных с ишемическим инсультом// Актуальные вопросы неврологии: сборник материалов научно- практической конференции с международным участием (г. Казань). – 2013. – с. 183-185.
2. Amboni M., Barone P., Hausdorff J.M. Cognitive contributions to gait and falls: evidence and implications// Mov Disord. – 2013. – Vol. 28(11). – P. 1520-33.
3. Bramell-Risberg E., Jarnlo G.B., Elmståhl S. Older women with dementia can perform fast alternating forearm movements and performance is correlated with tests of lower extremity function// Clin Interv Aging. – 2013. – Vol. 8. – P. 175-84.
4. Choi T.W., Jang S.G., Yang S.N. et al. Factors affecting the motor evoked potential responsiveness and parameters in patients with supratentorial stroke// Ann Rehabil Med. - 2014. – Vol. 38(1). – P. 19-28.
5. Hetze S., Römer C., Teufelhart C. et al. Gait analysis as a method for assessing neurological outcome in a mouse model of stroke// J Neurosci Methods. – 2012. - 206(1). – P. 7-14.
6. McCombe Waller S., Prettyman M.G. Arm training in standing also improves postural control in participants with chronic stroke// Gait Posture. – 2012. – Vol. 36(3). – P. 419-24.
7. Rayegani S.M., Raeissadat S.A., Sedighipour L. et al. Effect of neurofeedback and electromyographic- biofeedback therapy on improving hand function instroke patients// Top Stroke Rehabil. – 2014. – Vol. 21 (2). – Р. 137-51.
8. Timmermans A.A., Lemmens R.J., Monfrance M. et al. Effects of task-oriented robot training on arm function, activity, and quality of life in chronic strokepatients: a randomized controlled trial// J Neuroeng Rehabil. – 2014. – Vol. 31. – P. 11-45.
9. Wagner J., Solis-Escalante T., Grieshofer P. et al. Level of participation in robotic-assisted treadmill walking modulates midline sensorimotor EEG rhythms in able-bodied subjects// Neuroimage. – 2012. – Vol. 63(3). – P. 1203-11.