Актуальность
Рассеянный склероз (РС) является одним из наиболее частых неврологических патологий [2]. Распространенность РС в РБ составляет 36-45 человек на 100 тыс. населения с тенденцией к росту заболеваемости, связанной с совершенствованием методов ранней диагностики, в первую очередь магнитно-резонансной томографии [1]. Около 70 % больных с данной патологией имеют различные симптомы нарушения зрительных функций: снижение остроты зрения одного или обоих глаз, изменение полей зрения, появление скотом и др. Нарушение функций зрения проявляется в дебюте PC примерно в 50% случаев и достигает почти 90% в развернутой стадии заболевания [3, 4]. Следовательно, оценка состояния зрительного анализатора имеет большое значение для диагностики РС и определения эффективности различных технологий его терапии.
Наиболее информативным методом изучения состояния сетчатки и дисков зрительных нервов является оптическая когерентная томография (ОКТ), которая позволяет исследовать задний отрезок глазного яблока с чрезвычайно высоким разрешением и представляет собой неинвазивную визуализационную технологию. Слой нервных волокон сетчатки (СНВС) содержит аксоны, лишенные миелина, и глию, что делает сетчатку идеальным объектом для изучения процессов нейродегенерации. Установлена высокая диагностическая информативность измерения СНВС по данным ОКТ при РС [5].
Материал и методы
Дизайн исследования-одноцентровое, проспективное, когортное, сравнительное, лонгитюдное исследование.
В основную группу (ОГ) вошли 8 пациентов с верифицированной рецидивно-ремиттирующей клинической формой РС, которым была проведена аутологичная трансплантация мезенхимальных стволовых клеток (АуТМСК). Контрольную группу (КГ) составили 10 больных РС, также с рецидивно-ремиттирующей формой заболевания. Все больные РС, включенные в исследование получали глюкокортикостероидную терапию при обострениях. Ни один из пациентов не проходил лечение с использованием технологий модифицирующих клиническое течение РС (интерфероны, глатирамера ацетат и др.). Клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование представлена в Табл.1.
                                                                                                                             Таблица 1

 Клинико-демографическая характеристика пациентов с рецидивно-ремиттирующей формой РС, включенных в исследование (n=18)

Оцениваемый параметр	ОК	КГ
Количество пациентов	8	10
Пол, ж/м	3/5	6/4
Возраст, лет	29+7,5*	31+6,2
EDSS, баллы	2,4 [1,5;3,5]**	2,5 [1,0;3,5]
Длительность заболевания, лет	2,7+1,78*	3,2+1,9

* – m+sσ; ** – Me (межквартильный интервал)

Для проведения ОКТ заднего отрезка глазного яблока использовался оптический когерентный томограф Stratus OCT модель 3000 фирмы CarlZeis Meditec c источником света суперлюминесцентным диодом длиной волны 820 nm. У пациентов основной группы оценивались результаты ОКТ до АуТМСК, через 6 и 12 месяцев после трансплантации. Для мониторинга аксональной и нейрональной дегенерации использовались два основных протокола:
• анализ толщины слоя ретинальных нервных волокон (СРНВ) перипапиллярной зоны диаметром 3,4 мм концентрично окружности диска зрительного нерва;
• картирование макулярной зоны по толщине и объёму сетчатки, используя радиальные сканы макулы длиной 6 мм.
У пациентов с РС проанализированы толщина слоя перипапиллярных нервных волокон (СПНВ), полный макулярный объем (ПМО) и площадь нейроретинального ободка (ПНРО) в динамике.
Для обеспечения достоверности результатов и исключения погрешностей метода, «утолщением» слоя нервных волокон перипапиллярной зоны сетчатки считалось увеличение его средней толщины не менее чем на 4 мкм, «истончением» - уменьшение его средней толщины не менее чем на 4 мкм. Аналогичные изменения на 2-3 мкм считались «тенденцией» к утолщению или истончению слоя нервных волокон. Увеличение или уменьшение средней толщины слоя нервных волокон в пределах 1 мкм не считались его изменениями.
Результаты и обсуждение
Толщина СПНВ через 6 месяцев после АуТМСК у 7 из 9 пациентов увеличилась на одном или обоих глазах. У 2 пациентов толщина СПНВ через 6 месяцев уменьшилась на обоих глазах. Причем данный показатель через 6 месяцев увеличился на 10 глазах, уменьшился на 8 глазах.
Через 12 мес. после АуТМСК из 14 глаз пациентов с РС на 8 толщина СПНВ увеличилась по сравнению с аналогичным показателем через 6 месяцев. Из них на 5 глазах менее, чем на 5 микрон и на 3-х глазах более, чем на 5 микрон. По данным годовой динамики средней толщины СПНВ в правом и левом глазах (OD/OS) наблюдалось утолщение СПНВ в левом глазу (OS) (СПНВ до АуТМСК 79,54 мкм, спустя 12 мес. 83,16 мкм), без изменений - в правом (OD) (СПНВ до АуТМСК 93,2 мкм, спустя 12 мес. 93,75 мкм) (Рис. 1-2).
По данным годовой динамики параметра ПМО в правом и левом глазах (OD/OS) наблюдалось увеличение ПМО в правом глазу (OD) (ПМО до АуТМСК 6,79 мм3, спустя 12 мес. 7,1 мм3) и в левом (OS) (ПМО до АуТМСК 6,47 мм3, спустя 12 мес. 6,83 мм3) (Рис.3).
Изучение ПНРО в правом и левом глазах (OD/OS) показало, что через 12 мес. после АуТМСК у пациентов с РС наблюдалось увеличение данного показателя в правом глазу (OD) (ПНРО до АуТМСК 1,55 мм2, спустя 12 мес. 2,1 мм2) и отсутствие существенных – в левом (OS) (ПНРО до АуТМСК 1,88 мм2, спустя 12 мес. 1,95 мм2) (Рис.4).



Рис.1. Положительная динамика СПНВ по данным ОКТ у пациента, прошедшего АуТМСК. А. До АуТМСК. Б. Через 1 год после АуТМСК




Рис. 2. Динамика СПНВ у пациентов с РС, прошедших АуТМСК



Рис.3. Динамика ПМО в правом и левом глазах у пациентов с РС, прошедших АуТМСК



Рис. 4. Динамика ПНРО в правом и левом глазах у пациентов с РС, прошедших АуТМСК

Через 6 месяцев количество глаз, в которых средняя толщина СПНВ увеличилась по сравнению с таковой до АуТМСК в основной группе было достоверно больше по сравнению с контрольной. Также значимой оказалась разница у пациентов контрольной и основной групп по показателю истончения СПНВ, их количество преобладало в контрольной (Табл.1).


                                                                                                                          Таблица 1
Результаты изменения толщины СПНВ через 6 месяцев после АуТМСК (%, абс.)

Динамика СПНВ	Основная группа, (%, абс.)	Контрольная группа, (%, абс.)	Достоверность различий
Утолщение: +10 µ и более + до 10 µ	56,25 (9) 12,5 (2) 43,75 (7)	10 (2) 0 10 (2)	F=0,25, p<0,01 – F=0,15, p<0,05
Без изменений	25 (4)	25 (5)	–
Истончение	18,75 (3)	65 (13)	F=0,21, p<0,01

Через 1 год после АуТМСК сохранялись значимые различия основной и контрольных групп по количеству глаз, толщина СПНВ в которых увеличилась по сравнению с исходной (их количество преобладало в основной). Также значимой оставалась разница у пациентов основной и контрольных групп по количеству глаз с
истончением СПНВ (преобладало в контрольной). Данные представлены в Табл.2.


                                                                                                                           Таблица 2
Результаты изменения толщины СПНВ через 12 месяцев после АуТМСК (%, абс.)

ДинамикаСПНВ

Основная группа, (%, абс.)

Контрольная группа, (%, абс.)

Достоверность различий

Утолщение: +10 µ и более + до 10 µ	50 (6) 8,3 (1) 41,7 (5)	0 5 (1) 0	F=0,38, p<0,01 – F=0,31, p<0,01
Без изменений	8,3 (1)	15 (3)	–
Истончение	41,7 (5)	80 (16)	F=0,15, p<0,01

Выводы
1. ОКТ является технологией, позволяющей проводить оценку и мониторинг всех основных механизмов патогенеза РС – воспаления, ретробульбарной демиелинизации, аксональной и нейрональной дегенерации.
2. Результаты исследования свидетельствуют о том, что аутологичная трансплантация МСК может способствовать ремиелинизации нервной ткани у пациентов с рецидивно-ремиттирующей формой РС.

Список литературы

1. Латышева, В.Я. Эпидемиология рассеянного склероза в Республике Беларусь / В.Я. Латышева, Б.В. Смычек, О.А. Светляк // Журнал неврологии и психиатрии. – 2007. - № 4. – С. 23-25.
2. Pender M.P., Greer J.M. Immunology of multiple sclerosis // Curr. Allergy Asthma Rep. – 2007. - Vol.7. – P.285– 292.
3. Sobaci G., Demirkaya S., Gundogan F.C. et al. Stereoacuity testing discloses abnormalities in multiple sclerosis without optic neuritis // J Neuroophthalmol. – 2009. – Vol. 29. – P.197-202.
4. Roceanu A., Romaniţan O., Antochi F. et al. Assessment of a patient with optic neuropathy // Journal Oftalmologia. – 2010. – Vol. 54. - P. 3-8.
5. Waldman A.T., Hiremath G., Avery R.A. et al. Monocular and binocular low-contrast visual acuity and optical coherence tomography in pediatric multiple sclerosis. // Mult Scler Relat Disord. – 2013. – Vol. 3(3). – P. 326-334.