―Золотым стандартом‖ визуализации желчных путей являются интраопера-ционные методы диагностики – интраоперационная холангиография и интраоперационное ультразвуковое исследование [3,4], однако, большинству лечебно-профилактических учреждений они не доступны. Обтурационная желтуха с дистальным блоком, обтурационный острый холецистит сопровождаются повышением давления в полости желчного пузыря. Питание желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии и ее ветвей, расположенных в стенке органа. В соответствие с законами гемодинамики повышение внутрисосудистого давления сопровождается при допплерографии увеличением градиента давления и изменением скорости потока крови. Закономерен вопрос: «Насколько повышение давления внутри пузыря оказывает влияние на кровоток по пузырной артерии и ее ветвям?». В литературе есть отдельные сообщения об изучении гемодинамики желчного пузыря при остром холецистите различными методами [1, 2, 4, 6, 7], обтурационной желтухе [5], однако мы не нашли сведений о влиянии внутрипузырного давления на допплерографические параметры кровотока по ветвям пузырной артерии. Целью исследования было определить изменения гемодинамики по сосудам желчного пузыря при внутрипузырной билиарной гипертензии методом ультразвукового дуплексного сканирования. Материалы и методы исследования: обследовано 50 больных с острым калькулезным холециститом и 32 пациента с обтурационной механической желтухой в результате дистального блока различного генеза. Проводилось УЗИ желчного пузыря в В-режиме с использованием допплерографии в режиме дуплексного сканирования на аппаратах Logic 7 GE. Определялись продольный и поперечный размеры желчного пузыря, их соотношение, площадь продольного среза (Рисунок 1) и объем полости органа (Рисунок 2), а также оценивался кровоток по ветвям пузырной артерии в стенке желчного пузыря и вене (в случаях визуализации последней) с изучением стандартных количественных показателей скорости (максимальной и минимальной), периферических индексов сопротивления, градиента давления, количества цветовых локусов в стенке желчного пузыря и их локализацию (Рисунки 3 А и В). Референтными методами были приняты операционные данные.

Рис.1. Измерение линейных размеров желчного пузыря, его площади и соотношения А/В у больного с обтурационной желтухой.

Рис.2. Измерение объема желчного пузыря у того же больного с обтурационной желтухой.

Рис.3 А. Определение в стенке желчного пузыря (3-й сегмент) цветового локуса от ветвей пузырной артерии (режим ЦДК) у больной Д…. 55 л с острым холециститом.

Рис.3 В. Определение количественных параметров кровотока по пузырной артерии у той же больной Д…, 55 л с острым холециститом

Средний возраст больных с острым калькулезным холециститом составил 57,8 + 3,9, с обтурационной механической желтухой – 53,6 + 7,2 лет. Женщин было – 65,9%, мужчин – 34,1 %. Контрольная группа состояла из здоровых добровольцев в количестве 100 человек. Средние количественные параметры желчного пузыря в В- режиме и показатели кровотока по пузырной артерии у здоровых пациентов в зависимости от возраста представлены в Табл.1 и Табл.2.

Критериями включения в контрольную группу были:

-    здоровые лица;

-   отсутствие жалоб на дисфункцию желудочно-кишечного тракта;

-   отсутствие в анамнезе установленного заболевания желудочно-кишечного тракта;

-   визуализация в стенке желчного пузыря пузырной артерии в допплеровском режиме ЦДК.

Среди обследованных нами 150 здоровых добровольцев различного возраста у 103 лиц (68,7%) в стенке желчного пузыря был обнаружен цветовой сигнал от пузырной артерии. Из них в контрольную группу включены 100 человек. Средние количественные показатели кровотока по пузырной артерии представлены в Табл.2.

 

Таблица 1 Средние количественные значения размеров желчного пузыря у здоровых лиц контрольной группы в зависимости от возраста (n=100)

Размеры желчного пузыря	Возраст
	20 - 29 л (n=20)	30 - 39 л (n=20)	40 – 49 л (n=20)	50 – 59 л (n=20)	60 л и старше (n=20)
Длина (А), см	7,2 + 1,5	7,0 + 1,3	6,8 + 1,8	6,5 + 1,2	6,6 + 1,1
Ширина (В), см	2,3 + 0,6	2,2 + 0,7	2,5 + 0,8	2,5 + 0,7	2,8 + 0,8
Соотношение А/В	3,6 + 0,6	3,6 + 0,5	3,2 + 0,4	3, 0 + 0,5	2,8 + 0,4

 

Площадь, см2	10,9 + 5,0	10,1 + 4,1	12,1 + 5,7	14,1 + 3,8	13,9 + 4,5
Объем, мл	13,4 + 6,0	12,1 + 6,2	15,7 + 5,8	19,1 + 4,7	18,8 + 3,6
Толщина стенки, мм	1,2 + 0,4	2,0 + 0,8	1,9 + 1,0	2,1 + 0,9	2,6 + 0,6

 

Таблица 2 Средние количественные значения параметров кровотока по пузырной артерии желчного пузыря у здоровых лиц контрольной группы в зависимости от возраста (n=100)

Показатели кровотока по пузырной артерии желчного пузыря	Возраст
	20 - 29 л	30 - 39 л	40 – 49 л	50 – 59 л	60 л и старше
					(n=20)
	(n=20)	(n=20)	(n=20)	(n=20)
Vmax, см/c	18,2 + 1,9	21,5 + 6,1	20,1 + 6,0	19,4 + 5,8	18,5 + 4,0
Vmin, см/с	4,6 + 0,4	11,8 + 2,4	7,0 + 1,4	6,8 + 3,1	6,9 + 3,0
RI	0,67 + 0, 04	0,63 + 0,06	0,64 + 0,04	0,63 + 0,02	0,62 + 0,08
PI	1,8 + 0,2	1,03 + 0,1	1,6 + 0,3	1,4 + 0,2	1,5 + 0,4
PG max, мм.рт.ст.	0,15 + 0,03	0,15 + 0,08	0,16 + 0,02	0,16 + 0,03	0,16 + 0,01

 

Детальный анализ половой и возрастной структуры контрольной группы и группы исследования мы не сочли необходимым приводить в данной статье, в то же время следует отметить их сопоставимость. В обеих группах преобладали женщины,  наибольшее число  пациентов были в возрасте старше 50 лет. Все средние показатели группы исследования сравнивались со средними показателями пациентов контрольной группы старше 50 лет. Обследованных больных острым холециститом и обтурационной механической желтухой различного генеза включали в группу исследования в случаях выполнения им оперативного пособия. Измерение внутрипузырного давления в желчном пузыре проводилось с помощью устройства для измерения центрального венозного давления. Устройство располагалось на уровне желчного пузыря, трубка от системы заполнялась стерильной жидкостью и соединялась с пункционной иглой, которую вводили в полость желчного пузыря как этап операции. При этом по уровню смещения жидкости относительно нулевой отметки констатировалась величина внутрипузырного давления в мм. водного столба.

Результаты исследования.

У 82 пациентов группы исследования имело место увеличение размеров желчного пузыря, его площади и объема. При этом продольный размер (А) желчного пузыря в среднем составил 10,2+1,3 см, поперечный (В) – 4,8+0,9 см, что превысило значения в контрольной группе здоровых добровольцев на 30,8% и 54,6% соответственно. У пациентов с внутрипузырной гипертензией увеличивается, таким образом, в большей степени поперечный размер желчного пузыря.

Площадь пузыря в среднем - 49,6 + 8,4 см2, объем 95,8 + 10,5 мл.

Соотношение указанных линейных размеров пузыря (А/В) было 2,83 + 0,9. Во время операции по выше описанной методике измерялось давление в желчном пузыре. Среднее значение внутрипузырного давления в группе пациентов с лапароскопической холецистэктомией составило 29,4 + 4,1 мм.водного столба, при этом уровень внутрибрюшного давления в момент создания пневмоперитонеума устанавливался в 12 мм рт.ст. В сравнительном аспекте внутрипузырное давление у больных с хроническим калькулезным холециститом при отсутствие эхографических признаков внутрипузырной гипертензии в В-режиме сканирования было в среднем 18,2 + 3,8 мм.вод.ст. Оценка коррелятивных связей между изученными параметрами желчного пузыря и операционными величинами внутрипузырного давления показала высокую степень корреляции (Rxy=0,89) гипертензии с поперечным размером желчного пузыря и соотношением А/В (Rxy=0,82) (Табл.3).

Таблица 3 Уровень корреляции интраоперационного внутрипузырного давления со средними линейными размерами желчного пузыря у больных группы исследования (n=82)

Уровень интраоперационного внутрипузырного давления, мм. водн. ст		Поперечный размер желчного пузыря, см	Соотношение А/В	Коэффициент корреляции, Rxy
0 -10	(n=7)	1,9 + 0,2	3,4 + 0,30	Связь сильная
11-20	(n=13)	2,3 + 0,3	3,0 + 0,15
21-30	(n=41)	2,9 + 0,5	2,7 + 0,26
31 и более	(n=21)	3,6 + 0,3	2,2 + 0,25

 

При сравнении показателей кровотока по ветвям пузырной артерии с результатами операционных измерений давления в полости желчного пузыря имело место повышение скорости кровотока в группе с внутрипузырным давлением на уровне 0- 10 мм. вод. ст. на 25,4% и более в последующих группах исследования. Степень корреляции указывала на сильную связь, при этом Rxy находился в пределах 0,72 – 0,86 (Табл.4). В среднем повышение максимальной скорости кровотока на каждые 10 мм. вод. ст. давления выше нормы составило 18,7+ 4,3%. При этом, систолическая скорость кровотока в пузырной артерии в среднем составила 38,4+ 18,9 см/с, значения RI – 0,75 + 0,17, градиент давления 0,246 + 0,069 мм. рт. ст. В контрольной группе градиент давления имел на 64,0% меньшее значение и был равен 0,15 + 0,02.

Полученные нами результаты показывают возможность использования таких параметров желчного пузыря как поперечный размер, соотношения А/В, максимальная скорость и градиент давления кровотока по ветвям пузырной артерии в стенке пузыря в качестве критериев не только наличия внутрипузырной гипертензии у больных с острым холециститом, обтурационной желтухой, но и определения степени ее выраженности.

 

Таблица 4 Уровень корреляции интраоперационного внутрипузырного давления со средними некоторыми параметрами кровотока по пузырной артерии желчного пузыря у больных группы исследования

Уровень интраоперационного внутрипузырного давления, мм.водн.ст		Vmax, см/c	PG max, мм.рт.ст.	Коэффициент корреляции, Rxy
0 -10	(n=7)	24,8 + 3,8	0,15 + 0,02	Связь сильная
11-20	(n=13)	29,5 + 4,4	0,19 + 0,03
21-30	(n=41)	37,8 + 5,3	0,27 + 0,02
31 и более	(n=21)	41,4 + 2,9	0,31 + 0,02

 

Таким образом, мы получали неинвазивный дифференциальный признак обтурационных форм острого холецистита и желтухи от заболевания, протекающего без внутрипузырной гипертензии.

Выводы: 1) среди количественных показателей размера желчного пузыря наиболее информативным в отношении внутрипузырной гипертензии являются поперечный размер желчного пузыря и соотношение продольного и поперечного его размеров (А/В); 2) повышение внутрипузырного давления на каждые 10 мм.рт.ст. сопровождается увеличением  скорости кровотока по  пузырной артерии в среднем  на 18,7%; 3) рост внутрипузырного давления сопровождается увеличением градиента давления в пузырной артерии.

 

Список литературы

1.     Артемов А.В. Роль магнитно_резонансной холангиопанкреатографии, выполняемой на МР-томографе с индукцией магнитного поля 0,5 Тл, в современном алгоритме инструментальной диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / Медицинская визуализация, 2008. - №2, С.18- 24.

2.     Митьков В.В., Митькова М.Д., Мумладзе Р.Б. Возможности допплеровских методик исследования в диагностике воспалительных заболеваний желчного пузыря / Ультразвуковая диагностика. – 2000. , № 1. - С. 5-14.

3.     Осипова Н.Ю., Кармазановский Г.Г., Старков Ю.Г., Солодинина Е.Н. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и интраоперационные методы диагностики холедохолитиаза. Медицинская визуализация, 2004. - №5, С. 23-29.

4.     Проскурина М.Ф., Юдин А.Л. Роль различных лучевых методов в диагностике некоторых осложнений после традиционных и видеоскопических абдоминальных операций. Обзор литературы. /Медицинская визуализация, 2005. - №4, С. 61-69.

5.     Пугачева О.Г., Кармазановский Г.Г., Вишневский В.А. Лучевая диагностика рака желчного пузыря/ Медицинская визуализация, 2008. - №1, С. 33-45.

6.     Федоров Н.Ф., Столяров И.С., Кокуркин Г.В., Павлова В.С. Гемодинамическая дисфункция при травматическом шоке и острый бескаменный холецистит / Анналы хирургической гепатологии. - 2009, том 14, № 1. – С.63-67.

7.     Coleman S. L., Kim M., Gallagher K., Holalkere N., Soto J.A., Anderson S., Tkacz J. N. Quality initiative: institutional performance of diagnosing acute cholecystitis using multi-modality imaging. 10.1594/ecr2014/C- 1116 (Boston, MA/US).