21 июня 2018г.
В статье анализируются актуальные проблемы расследования ятрогенных преступлений в сфере акушерства, связанные с личностными особенностями врача, пациента и медицинской среды
Ключевые слова: ятрогенные преступления, медицинская помощь, преступления медицинских работников против жизни и здоровья
Ятрогенными называются преступления против жизни или здоровья человека, совершаемые медиками вследствие ненадлежащего оказания или неоказания медицинской помощи гражданам [3, c.179].
Право на здоровье и на оказание медицинской помощи гарантируется Конституцией Российской Федерации. Стратегическая демографическая политика Российской Федерации в настоящий момент направлена на увеличение рождаемости и продолжительности жизни граждан, а также на улучшение репродуктивного здоровья женщин и здоровья новорождённых детей. Однако число ятрогений в области акушерства и гинекологии не снижается, а наоборот растёт с каждым годом. Расследование преступлений, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи при родовспоможении, представляет большую сложность, обусловленную не только необходимостью тщательного исследования и комплексного анализа процессов родоразрешения и родовспоможения, но и личностными особенностями участников процесса.
Обратим внимание на некоторые актуальные проблемы, связанные с личностью субъекта, жертвы и эксперта.
Субъектом ятрогенного преступления всегда является медицинский работник. В процессе расследования подлежит изучению его квалификация (образование, аттестация), специализация, профессиональная категория и опыт работы. Однако если такую информацию легко получить путём выемки документов в отделе кадров медицинского учреждения, то другие сведения – характеристику личности субъекта – можно собрать исключительно путём допроса коллег, пациентов и окружения. Исследование личных качеств и особенностей характера субъекта - дисциплинированности, внимательности, склонности к эмпатии, культуры работы с пациентом, а также сведения о вредных привычках и зависимостях (к сожалению, чрезмерное потребление алкоголя широко распространено в медицинской среде) – отнюдь не бесполезно. Все эти аспекты помогают анализировать поведение врача и установить причины случившегося.
Другое «действующее лицо» преступления – это жертва, в данном случае пациент, человек, обратившийся за медицинской помощью, который почти всегда принимает активное участие во врачебном процессе, поэтому его физиологические и психологические особенности также играют ключевую роль в расследовании. Прежде всего необходимо обратить внимание на принадлежность пациента к так называемым группам риска – группам пациентов, более склонных к проявлению ятрогений. Группы риска формируются по признакам пола, возраста, хроническим и сопутствующим заболеваниям, непереносимостям, генетическим предрасположенностям, профессиям и вредным привычкам. Акушеры традиционно обращают внимание на возраст роженицы (менее 16 и более 35), количество родов, «невынашивание» (выкидыши в анамнезе), конфликты по группе крове и резусу, недостаточный и излишний вес, токсикоз и гестоз, а также – самое важное – наличие генитальных (связанных с репродуктивной системой) и экстрагенитальных (связанных с другими системами организма) заболеваний.
Ключевую роль в процессе благополучного родоразрешения играет преемственность – тесная связь между медицинскими учреждениями амбулаторного типа (женскими консультациями) и учреждениями, где женщинам непосредственно оказывается родовспоможение (родильные дома). Медицинская карта, которая ведётся в женской консультации (так называемая «обменная»), выдаётся беременной женщине на руки с указанием постоянно иметь её при себе на случай начала родов. Если происходит экстренная госпитализация или пациентка находится без сознания, карта часто не попадает в стационар, и врач, осуществляющий родовспоможение, не получает полного анамнеза.
В ходе расследования необходимо установить критерии групп риска, к которым возможно принадлежит пациент. Изучению и анализу подлежат не только документы из учреждения, где произошли роды, но и карточка из женской консультации и других медицинских учреждений, где пациентка получала медицинскую помощь. Многие экстрагенитальные заболевания (гипертония, ожирение, гипертиреоз и др.) негативно влияют на развитие плода и процесс родоразрешения.
Помимо анамнеза, необходимо обратить внимание на быт, профессию, привычки и поведение пациентки. Согласно проводимым исследованиям, значительная часть женщин не придает значения регулярному медицинскому наблюдению во время беременности (45,05%), ранней явке по беременности к акушеру-гинекологу (42,08%), дородовой госпитализации (25,99%), необходимости явки к акушеру- гинекологу до наступления беременности (22,03%) [1, c. 30].
В последнее время в российском обществе стали популярны «новые методы»: беременность без наблюдения врача, роды на дому, роды с «духовной акушеркой» (без присутствия медицинского работника) и т.п. Логично предположить, что если до госпитализации пациентка в течение длительного времени пыталась «родить самостоятельно», то наступившие негативные последствия зависят и от её поведения тоже.
Отдельно нужно отметить, что из всей массы неблагоприятных исходов, выразившихся в гибели плода или новорождённого ребёнка, лишь в 25,8% случаев причиной явилось ненадлежащее оказание медицинской помощи, во всех остальных – состояние здоровья матери и её поведение [2, c.10].
В процессе расследования интерес вызывают личности не только субъекта и пациента, но и личность судебно-медицинского эксперта, который даёт заключение. Оценивая заключение судебно- медицинской экспертизы, необходимо обращать внимание не только на конечный «продукт», но и на личность эксперта, его образование, специализацию, квалификацию и компетенцию. Не стоит забывать и об основаниях отвода эксперта – медицинский мир тесен, и не исключено, что субъект и эксперт связаны между собой. Но не всегда необъективность эксперта кроется в личном знакомстве с субъектом. Медицинскому сообществу свойственна корпоративность, и ложное понимание медицинской этики может подтолкнуть эксперта к даче необъективного заключения.
Впрочем, не стоит забывать и об обратной ситуации – наличии различных школ и течений внутри медицинской науки, сторонники которых могут придерживаться различных взглядов на один и тот же вопрос. Стандарты оказания медицинской помощи, к сожалению, не всегда способны урегулировать эти разногласия
Выход из сложившейся ситуации большинство исследователей видят в том, чтобы разорвать «круговую поруку», например, назначив проведение экспертизы в судебно-медицинском учреждении другого субъекта федерации. По некоторым данным, когда в Пермской области была введена такая практика, процент удовлетворённых исков по гражданским делам о причинении вреда здоровью в ходе осуществления медицинских мероприятий, повысился до 80% [4, c.85].
В некоторых ситуациях эксперты выходят за рамки поставленных вопросов и пытаются включить в состав выводов суждения, имеющие юридическое значение, например, о наличии или отсутствии вины медицинского работника, наличии причинной связи между его действиями и наступившим неблагоприятным последствием и т.д. Такие суждения высказываться экспертами не должны [5, c.211].
Кроме того, экспертам свойственно высказывать мнение о наличии в действиях врача признаков крайней необходимости, обоснованного риска, «врачебной ошибки», что также выходит за рамки их компетенции.
Таким образом, если следствие не учитывает «человеческий фактор» при расследовании ятрогенного преступления, оно может столкнуться с непредвиденными трудностями и допустить ошибки.
Список литература
1 Васильева Т.П., Песикин О.Н., Халецкий И.Г., Васильев М.Д., Борзова Н.Ю., Краснова В.П., Шевелева А.А. Гностическая готовность пациента и медицинского работника как составная часть системы обеспечения профилактики акушерской и перинатальной патологии // Медицинский альманах «Организация здравоохранения и общественное здоровье». - 2009. - №4 (9) – С. 30-32
2 Лузанова И.М. Ненадлежащее оказание помощи в акушерской практике (медико-правовые аспекты проблемы): автореф. на соиск. канд. мед.наук. — Москва, 2007. – С.10
3 Пристансков В.Д. Проблемы выявления неосторожных преступлений в медицине. // Проблемы прокурорской и следственной деятельности в сфере борьбы с преступностью в современных условиях. Международная научно-практическая конференция 5-6 июля 1996 г.: Тезисы выступлений. СПб.,1995. С.179-180
4 Сучков А.В. Проблемы назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз при расследовании профессиональных преступлений, совершённых медицинскими работниками // Вятский медицинский вестник. 2009. №2-4. С. 85
5 Тихомиров А.В. Медицинское право: Практ. пособие. М., 1998. – С.211
