Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ОСОБЕННОСТИ ОЦЕНКИ РИСКА СМЕРТИ ПО ШКАЛЕ BODE У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАНИЕМ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И СИНДРОМА АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Авторы:
Город:
Смоленск
ВУЗ:
Дата:
13 октября 2015г.

Актуальность.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из важнейших проблем современного общества и медицины [4]. В повседневной практике врач диагностирует ХОБЛ у курящих  мужчин в возрасте старше 40 лет, при этом не редко в сочетании с привычкой употребления алкоголя разной степени выраженности.

Предприняты многочисленные исследования по изучению совместного влияния алкоголизма и ХОБЛ на здоровье пациентов, в ходе которых показано усугубление бронхиальной обструкции на фоне САЗ [10, 11]. При этом отдельные сообщения свидетельствуют о возможности положительного влияния этанола на функцию бронхов у больных ХОБЛ [14].

Современные исследования зачастую основываются на понятии «дозы спиртных напитков, drink», в тоже время значение алкогольной зависимости является более сложным. Количественные параметры на разных стадиях заболевания меняются, что может ввести в заблуждение врача-терапевта.

Таким образом, при сочетании САЗ и ХОБЛ терапевт сталкивается с тотальной гипоксией, причины и механизмы развития которой различны.

Влияние синдрома алкогольной зависимости на прогноз смерти при ХОБЛ (с применением шкалы BODE) остаются неизученными.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния алкоголизма на прогноз смерти пациентов с ХОБЛ у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, на разных этапах алкогольной зависимости.

В ходе выполнения работы было обследовано  57 мужчин с ХОБЛ в возрасте от 38 до 88 лет (61,07±1,26), госпитализированных в терапевтическое отделение Смоленской центральной районной больницы с классическими жалобами на кашель, одышку и отделение мокроты. Все пациенты проживают в Смоленском районе, получают амбулаторную и стационарную помощь в условиях врачебных амбулаторий и районного стационара.

Диагностический поиск проведен согласно существующими стандартами оказания медицинской помощи больным ХОБЛ, что позволило исключить другие бронхолегочные заболевания со схожей клинической симптоматикой.

Распределение пациентов по клиническим группам А, В, С, D проведено на основании указаний в анамнезе на частоту обострений за предшествующий год, степени бронхообструкции и оценке выраженности одышки согласно шкале mrc и симптомов заболевания согласно шкале CAT [4].

Спирометрия выполнена на спирографе MicroSpiro I с оценкой стандартных показателей функции внешнего дыхания. Обратимость бронхообструкции оценивалась по динамике  FEV1 в ответ на 400 мгк сальбутамола.

Табачный анамнез оценен при расчете индекса курящего человека и количества пачко-лет. Объктивазация одышки проведена при использовании опросников теста САТ и шкалы одышки ΜRC [2, 4].

Для оценки степени никотиновой зависимости использовался тест Фагерстрема [7].

Для оценки толерантности к физической нагрузке выполнен тест с шестиминутной ходьбой [10].

Оценка сатурации выполнена с применением пульсоксиметра YX300 (Армед) до и непосредственно после выполнения теста с шестиминутной ходьбой [4, 6].

Но основании полученных данных был рассчитан суммарный риск по шкале ВОDE [8]. Стадия алкогольной зависимости определялась согласно критериев национальных рекомендаций по наркологии [5].

Статистическая обработка данных проведена с применением пакета SPSS Statistics 17.0.

В ходе сравнительного анализа применены коэффициенты: критерий Колмогорова-Смирнова Z для выборок ранговых величин при объеме совокупностей n>20, приведен уровень двусторонней значимости Sig, уровни значимости p для каждого полученного результата.

 

Результаты.

В группе из 57 человек 17 (29,8%) не страдают алкогольной зависимостью, у 40 (70,2%) выявлен САЗ.

Среди больных САЗ получено следующее распределение по стадиям алкогольной зависимости согласно европейской классификации: I стадия – 15 человек (37,5%), 8 человек – II стадия (20%), III стадия – 17 человек (42,5%).

Получено следующее распределение больных по степеням тяжести ХОБЛ в общей группе, группах с наличием и отсутствием САЗ:

Таблица 1

Распределение больных ХОБЛ по степеням тяжести.


 

I стадия

II стадия

III стадия

IV стадия

Общая совокупность

16

25

10

6

ХОБЛ+САЗ

13

16

7

3

ХОБЛ

3

8

3

3


 

Таблица 2

Распределение по группам ХОБЛ (%):


 

Группа А

Группа В

Группа С

Группа D

Общая совокупность

61,4

7

3,5

28,1

ХОБЛ+САЗ

67,5

5

5

22,5

ХОБЛ

47,1

11,8

0

41,2


 

Таблица 3

Распределение больных по степеням тяжести САЗ


 

0

I стадия

II стадия

III стадия

FEV1>50%

3

13

6

11

FEV1<50%

6

2

2

6


 

Таблица 4

Клинические характеристики пациентов с ХОБЛ при FEV1>50% на разных стадиях САЗ:


Параметр

нет зависимости

I стадия

II стадия

III стадия

N

Среднее

Стд. ошибка

N

Среднее

Стд. ошибка

N

Среднее

Стд. ошибка

N

Среднее

Стд. ошибка

возраст, лет

11

65,27

3,339

13

61,46

2,901

6

57,50

4,121

11

58,73

1,010

FEV1, %

11

75,00

6,104

13

75,54

3,535

6

75,00

7,563

11

76,09

4,328

MRC

11

1,55

,390

13

1,15

,222

6

,50

,224

10

1,00

,211

6MWT

10

240,7100

32,86791

10

242,5070

29,93372

6

318,5217

36,72050

6

263,3833

18,27943

BODE, баллы

10

2,80

,629

11

2,27

,407

6

1,50

,428

6

2,17

,477


 

Таблица 5

Клинические характеристики пациентов с ХОБЛ при FEV1 < 50%  на разных стадиях САЗ:


Параметр

нет зависимости

I стадия

II стадия

III стадия

N

Среднее

Стд. ошибка

N

Среднее

Стд. ошибка

N

Среднее

Стд. ошибка

N

Среднее

Стд. ошибка

возраст, лет

6

67,17

2,496

2

68,00

7,000

2

58,00

20,000

6

55,50

2,446

FEV1, %

6

33,67

3,981

2

36,00

11,000

2

38,50

3,500

6

32,67

4,440

MRC

6

3,33

,333

2

3,50

,500

2

1,00

1,000

6

2,33

,558

6MWT

6

76,623*3

5,10391

1

84,0000

.

2

363,350*

140,62500

6

175,7100

61,40952

BODE, баллы

6

8,33**

,494

1

10,00

.

2

3,50**

1,500

6

6,50

1,258


* Z = 1,225; sig. 0,100; p = 0,1

** Z = 1,225; sig. 0,100; p = 0,1

 

Средний ИМТ при отсутствии САЗ (n=17) 24,56+-1,15 кг/м2, при III стадии САЗ 22,49+-0,84 кг/м2 (1).

Обсуждение результатов.

Среди больных Смоленского района, госпитализированных в терапевтический стационар Центральной районной больницы по поводу ХОБЛ, выявлен высокий процент лиц, зависимых от алкоголя (70,2%).

Наиболее часто выявляется II стадия ХОБЛ. При I, II, III стадиях преобладают лица с САЗ, соотношение лиц с наличием и отсутствием САЗ при разных степенях тяжести ХОБЛ значительно не меняется. (Табл.1).

Распределение по группам свидетельствует о значительном преобладании среди больных группы А, в данной группе лиц преобладают больные с наличием САЗ. В группе D (вторая по частоте в исследуемой выборке) преобладают больные, не страдающие алкогольной зависимостью (Табл.2). Данные результаты дают возможность предположить наличие влияние алкоголизма на субъективные симптомы ХОБЛ.

В ходе оценки частоты различных стадий САЗ получено преобладание I стадии, реже выявлялись III и II стадии соответственно. В группе лиц, независимых от алкоголя, преобладают пациенты с более тяжелой бронхообструкцией (FEV1<50%), при наличии САЗ всех групп – преобладают больные с FEV1>50%, что особенно видно на примере больных с I стадией алкоголизма (Табл.3).

Параметры оценки течения ХОБЛ рассмотрены более детально в группах больных с FEV1>50%, и c FEV1<50%, в Табл.1 и Табл.2 приведены средние величины полученных показателей. При этом значимых различий по возрасту не получено, в связи с чем полученные результаты нельзя объяснить более молодым возрастом пациентов определенной группы.

В группе с FEV1>50% значимых изменений в параметрах FEV1 не получено, однако видна умеренная тенденция к повышению FEV1 на II стадии САЗ, повышению FVC при наличии САЗ (Табл.4).

При рассмотрении степени одышки согласно шкале mrc отмечается тенденция к уменьшению одышки при II стадии алкоголизма в обеих группах, более выраженная в группе с FEV1<50% (Табл.4, 5). Закономерно предположить влияние изменений головного мозга, обусловленных этанолом, на субъективную оценку больными своего состояния. Однако при объективной оценке толерантности к физической нагрузке в ходе теста с шестиминутной ходьбой выявлено возрастание пройденной дистанции у лиц с САЗ, особенно на II стадии алкоголизма, что более четко прослеживается у лиц с FEV1<50% (Табл.4, 5).

Учитывая эти данные, совокупный прогноз смертности по шкале BODE у лиц с ХОБЛ имеет тенденцию к улучшению к II стадии САЗ, что более актуально для больных с более тяжелым течением ХОБЛ (Табл.4, 5). Вопрос протективного действия умеренных доз этанола возник достаточно давно. В ходе исследовании in vitro было доказано, что низкие дозы алкоголя стимулируют частоту биения ресничек, средние – не изменяют, а высокие – угнетают. Эти эффекты опосредованы синтезом оксида азота эпителием [13], активацией цАМФ, цГМФ [16]. Однако стимулирующий эффект алкоголя является кратковременным и приводит к десентизации слизистой и ее истощению [12]. В проведенном широком исследовании, охватывавшем 13651 человек, выявлена положительное влияние употребления до 30г алкоголя в сутки на параметры функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ [14]. При этом в ходе опроса больного врачу сложно установить количество ежедневно принимаемой дозы алкоголя. Пациенты склонны преуменьшать количество выпитого, эпизоды злоупотребления нерегулярны. Даже при хорошем контакте врача с пациентом определить, сколько именно миллилитров спиртного выпито за каждый день предыдущего месяца затруднительно. Как при этом применить полученные результаты не вполне ясно. Однако помня об основных характеристиках алкогольной болезни, доступных для выявления врачу любой специальности, можно заподозрить стадию САЗ. В ходе исследования установлена тенденция к взаимосвязи положительного прогноза и прогрессии САЗ до II стадии. Таким образом, можно сделать вывод о некотором протективном, эквивалентном дозам 1-30г этанола в сутки, влиянии САЗ II стадии на клиническое течение ХОБЛ. При этом на II стадии алкоголизма у больных явно присутствуют соматические последствия злоупотребления.

При анализе клинических показателей ХОБЛ у лиц c FEV1>50%, получено усугубление течения заболевания при терминальных стадиях алкоголизма.

Это связано с тем, что повреждение этанолом предполагает, в первую очередь, поражение сосудистых и клеточных мембран, что вызывает дистрофические, некротические, атрофические и склеротические изменения в сосудах микроциркуляции и артериях более крупного калибра; нарастание объема эритроцитов, ригидности их цитолеммы и нарушением кровотока. Сочетание этих процессов приводит к хронической гипоксии, которая  вместе с непосредственным действием этанола на клетки и ткани, обусловливает развитие в органах дистрофических, атрофических и склеротических процессов, выраженность которых коррелирует с прогрессией алкогольной болезни [15].

В ходе исследования получены результаты в отношении снижения ИМТ у лиц с терминальной стадией САЗ (1). Известно о повышении уровня ФНО-β (липотоксин-α) у больных ХОБЛ в ремиссии и интерлейкина-6 (ИЛ-6) в период обострения, что связано с выраженной потерей веса и развитием эмфиземы [3, 9]. Остеопороз, панкреатическая недостаточность, мальабсорбция так же вносит свой вклад в снижение ИМТ у пациентов с ХОБЛ [5, 9]. С учетом наличия преимущественно II стадии ХОБЛ причиной значимого понижения нутритивного статуса является сочетание ХОБЛ с алкоголизмом.

Выводы

1)    В ходе исследования в терапевтическом стационаре преобладают пациенты со II стадией ХОБЛ.

2)    Среди пациентов ХОБЛ Смоленского района, госпитализирующихся в терапевтический стационар Центральной районной больницы, широко распространен синдром алкогольной зависимости.

3)    Отмечена тенденция к повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению одышки, улучшению совокупного прогноза согласно шкале BODE при наличии САЗ II степени. Направленность более выражена при FEV1<50%. Спирометрические показатели изменяются аналогично при меньшей вариабельности.

4)    Терминальная стадия САЗ отягощает течение ХОБЛ.

 

Список литературы

1.     Акимова Л.А., Белобородова Э.И., Семененко Е.В. Экзокринная функция поджелудочной железы у больных хронической обструктивной болезнью легких // Тез. II Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». М.: Бионика. 2007. 280 С.

2.     Белевский А.С. Новый тест для оценки течения ХОЗЛ: САТ-тест // Пульмонология и аллергология. 2009. №1. с.27.

3.     Верткин А.Л., Скотников А.С., Тихоновская Е.Ю. Роль хронического системного воспаления в развитии коморбидности при ХОБЛ // Врач скорой помощи. 2013. №3. С. 36-48.

4.     Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011). Пер. с анг. под ред. Белевского А.С.  – М.: Российское респираторное общество, 2012. – 80 С.

5.     Иванец Н.Н. и др. Наркология: национальное руководство / Иванец Н.Н., Анохина А.П., Винникова М.А. – М.: Гэотар –Медиа, 2008. – 720 С.

6.     Каков С.В., Мулер В.П. Пульсоксиметрия // Вестник новых медицинских технологий. 2006. Том 12. №1. с. 171-172

7.     Новиков К.Ю., Сахарова Г.М., Чучалин А.Г. Практическое руководство по лечению табачной зависимости. М. 2002.

8.     Ребров А.П., Кароли Н.А. Индекс BODE как неблагоприятный прогностический фактор при хронической обструктивной болезни легких (по результатам проспективного динамического наблюдения) // Терапевтический архив. 2012. N 3. С.11-14.

9.     Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. Часть II. ХОБЛ и некардиальные поражения. [Электронный ресурс] // Российский медицинский журнал. Человек и лекарство. 2008. №5. URL: http://www.rmj.ru/articles_5819.htm (Дата обращения 21.9.2014).

10. American Thoracic Society: ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test // Am J Respir Crit Care Med.  2002. Vol 166. pp 111–117.

11. Banner A.S. Pulmonary function in chronic alcoholism // Am Rev Respir Dis. 1973. N108. pp. 851–857.

12. 18Forgèt M.A, Sisson J.H, Spurzem J.R, Wyatt T.A. Ethanol increases phosphodiesterase 4 activity in bovine bronchial epithelial cells // Alcohol. 2003. N31(1-2). pp. 31-8.

13. Sisson J.H. Ethanol stimulates apparent nitric oxide-dependent ciliary beat frequency in bovine airway epithelial cells // Am J Physiol. 1995. N268(4 Pt 1). pp. 596-600.

14. Tabak C., Smit H.A., Heederik D., Ocké M.C, Kromhout D. Diet and chronic obstructive pulmonary disease: independent beneficial effects of fruits, whole grains, and alcohol (the MORGEN study) // Clinical & Experimental Allergy. 2001. Vol. 31, Issue 5, pp. 747–755.

15. Tompkins D.H., Besnard V., Lange A.W., Keiser A.R., Wert S.E., Bruno M.D., Whitsett J.A. Sox2 Activates Cell Proliferation and Differentiation in the Respiratory Epithelium // Am J Respir Cell Mol Biol. 2011. Vol. 45. P. 101–110.

16. Wyatt T.A, Forgèt M.A, Sisson J.H. Ethanol stimulates ciliary beating by dual cyclic nucleotide kinase activation in bovine bronchial epithelial cells // Am J Pathol. 2003. N163(3). pp. 1157-66.