ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ У БОЛЬНЫХ С РЕПЛАНТИРОВАННЫМИ КОНЕЧНОСТЯМИ

Введение.

На сегодняшний день микрохирургия достигла высокого уровня развития в области реплантации травматически отчлененных конечностей. Однако, развитие ранних послеоперационных осложнений у больных с травматическими ампутациями конечностей, оставляет открытым вопрос их профилактики. По причине тромбозов сосудистых анастомозов, в раннем послеоперационном периоде, потеря жизнеспособности реплантированных сегментов происходит в 15-30% случаев [1,2,6]. На сегодняшний день нет единого мнения о технике и сроках повторных восстановительных операций [1,3,4,7]. В результате гемодинамических нарушений, связанных с механизмом травмы, в реплантированных конечностях требуемая концентрация антикоагулянтов достигается за счет введения антикоагулянтов в организм пациента в максимально больших дозах, что увеличивает риск кровотечения из других органов. В этих условиях многие общепринятые методы лечения оказываются малоэффективными, и возникает необходимость в их  усовершенствовании [5,8].

Цель исследования: повышение эффективности реваскуляризации реплантированного сегмента конечности путем включения в комплекс проводимых лечебных мероприятий непрямой эндолимфатической терапии гепарином.

Материал и методы:

Данное исследование основано на клиническом материале, включающем опыт лечения 42 пациентов с реплантированными сегментами верхних конечностей по причине их травматических ампутаций в микрохирургическом отделении клиники факультетской хирургии с курсом колопроктологии г.Уфы за период с 2011 по 2014 гг.

Для изучения особенностей клинического течения послеоперационного  периода и выработки наиболее эффективных направлений в лечении нами была сформирована  основная группа из 22 больных и группа сравнения из 20 больных.

В Табл.1 представлены результаты реплантаций конечностей за период с 2011 по 2014 год.

Таблица 1

Результаты реплантаций верхних конечностей

Больные основной группы и группы  сравнения были сопоставимы.

Больные группы сравнения получали в послеоперационном периодеантикоагулянты гепарин 2500 ед каждые 4 часа подкожно, пентоксифиллин, кардиомагнил и антибактериальную терапию 1 г цефтриаксона 2 раза в сутки.

В отличие от группы сравнения, в основной группе дополнительно к стандартному лечению проводилась лимфотропная антикоагулянтная терапия гепарином.

Антикоагулянтные свойства гепарина пролонгировались путем иммобилизации его на внутреннем эндотелии сосуда с помощью антисептика стерильного 1% раствора метиленового синего («Способ лечения рожистого воспаления», патент РФ на изобретение № 2308953 от 27.10.2007г).

Метод состоит в следующем: во время выполнения стандартных этапов реплантации, включающих остеосинтез, шов сухожилий, двух вен, артерии, шов нервов, в дистальный конец реплантируемого сегмента однократно вводится 1 % водный раствор метиленового синего в количестве 0,1-0,5 мл, в зависимости от объема реплантируемого сегмента. Через 10 минут вводится 0,3-0,6 мл гепарина. На курс лечения применяется 1 - 2 сеанса непрямого эндолимфатического введения с интервалом в 7 дней.

Место введения препарата и его объем определяли следующим образом. При реплантации пальца препарат вводился в ладонную поверхность дистальной фаланги в дозировке 0,3 мл гепарина. При реплантации кисти препарат вводился в первый межпальцевой промежуток с тыльной стороны в дозировке до 0,5 мл гепарина, согласно предлагаемой методике.

Диагностика осуществлялась с помощью стандартных клинико-лабораторных исследований, а так же инструментального исследования сосудистых анастомозов с помощью ультразвукового исследования УЗДС- артерий и вен.

Результаты и их обсуждение.

Из 22 реплантированных сегментов больных основной группы было восстановлено 18 (81,81%) сегментов конечностей. Все 4 (18,19%) неудачных результата реплантаций были по причине артериальных тромбозов развившихся в течение первых суток после операции, мы их связываем с тракционным повреждением сосудов во время травмы.

В группе сравнения из 20 реплантированных сегментов было восстановлено 12 (60%) сегментов. Из 8 (40%) неудачных результатов реплантаций 4 (50%) случая по причине артериальных тромбозов, развившихся в течение первых суток после операции, которые мы также объясняем тракционным механизмом травмы, и 4 (50%) случая по причине венозных тромбозов развившихся со вторых по четвертые сутки после операции.

У больных основной группы реплантированные сегменты конечностей зажили первичным натяжением без признаков развития гнойно-некротических осложнений. Мы это связываем с антисептическим свойством 1% метиленового синего в лимфатическом русле. В группе сравнения в 2 (10%) случаях рана регенерировала  вторичным натяжением с развитием местного гнойно-некротического процесса.

При изучении сроков госпитального периода больных с восстановленными конечностями основной группы и группы сравнения выявлено сокращение среднего госпитального периода с 28,23±4,34 до 23,45±4,12 койко-дней р>0,05 у больных основной группы.

Таким образом, комплексное лечение больных основной группы позволило снизить риск развития венозных тромбозов микрососудистых анастомозов реплантированных сегментов конечностей с 20% до их отсутствия (р>0,05), снизить риск развития гнойно-некротических осложнений с 10% до их отсутствия (р>0,05), увеличить общее число удовлетворительных результатов реплантаций сегментов конечностей с 60% до 81,81% (р>0,05) и сократить госпитальный период с 28,23±4,34 до 23,45±4,12 койко-дней р>0,05.

Выводы

1.     Применение лимфотропной антикоагулянтной терапии 1% метиленовым синим с гепарином в комплексе со стандартным введением гепарина больным с реплантированными конечностями, способствует снижению риска развития венозных тромбозов микрососудистых анастомозов на 20%

2.     Комплексное хирургическое лечение больных с травматическими ампутациями конечностей, включающее 1% метиленовый синий и гепарин позволяет снизить сроки госпитального периода на 17%.

3.     Пролонгированная лимфотропная антикоагулянтная терапия с 1% метиленовым синим, способствует снижению риска развития гнойно-некротичеких осложнений у больных с реплантированными конечностями с 10% до их отсутствия р>0,05.

Список литературы

1.     Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина, 1988; 224с.

2.     Датиашвили Р.О. Реплантация конечностей . М.:  Медицина 1991; 240 с.

3.     Крылов В.С., Миланов Н.О., Боровиков А.М. Пятилетний опыт микрохирургической аутотрансплантации тканей. Проблемы микрохирургии. Москва 1985;  9-11.

4.     Крылов В.С., Степанов Г.А., Акчурин Р. С. Микрохирургия при реплантации конечностей и ее сегментов. Научный совет по травматологии и ортопедии: Пленум Академии мед.наук СССР. Пермь 1982;  93-94.

5.     Курбанов У.А., Одинаев М., Карим-Заде Г. Послеоперационные сосудистые осложнения при реплантации пальцев кисти. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 1998; 3: 60-61.

6.     Подгайский В.Н. Организационно-тактические аспекты микрохирургии реплантации конечностей и их сегментов: дис. …д-ра мед.наук.Минск 1997; 338.

7.     Kaplan I., Ada, F., OzerkanF.Free flaps reconstruction in hand and orthopaedic surgery. 6th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH). Helsinki 1995; 207-211.

8.     Weaver F.A. Papanicolaou G., Yellin A.E. Difficult peripheral vascular injuries.Surg.Clin.North Amer.1996; 76: 4-9.