13 октября 2015г.
Изменения, происходящие в социально-экономической системе России, носящие всеобъемлющий и принципиальный характер, не могли не затронуть важнейший для формирования и поддержания человеческого капитала нации сектор здравоохранения. Прежде чем рассуждать о направленности будущего развития госпитального сектора, необходимо определиться с тем, что представляет собою современная больница и почему наши больницы таковы. Термин “больница” в отношении исследуемого нами феномена организации сектора охраны здоровья не просто дань уважения истории, а применяется для указания его функционального назначения в составе общественных благ [1]. Оправдывает использование термина его присутствие в наименовании системообразующих, в частности для региональных и отраслевых систем здравоохранения, организаций (“Областная/краевая/республиканская клиническая больница” или “Железнодорожная / работников водного транспорта и проч. больница”): развитие больниц определялось социальными и политическими условиями их существования и прогрессом медицинской науки. В терминах макроуправленческого анализа, безусловно, следует определять больницу как организацию здравоохранения, структурная определенность которой описана в виде “многопрофильное стационарное и поликлиническое объединение, осуществленное на основе единства системы управления и источников финансирования”. Больница сложна по составу и этим поддерживает универсальность своих функций. Как структурная единица сектора охраны здоровья служит опорной организацией, обеспечивающей поставку ожидаемых общественных благ (различных видов медицинской и сестринской помощи) для воспроизводства физического (по меньшей мере) компонента человеческого капитала. По-существу госпитальный сектор в выполнении вмененных ему задач опирается именно на функционирование больниц. Стационарная составляющая больниц, обеспечивающая непрерывность пребывания пациентов для контролирования качества лечебного процесса, обычно характеризуется как монопрофильная (специализированные стационары) или многопрофильная и обособляется в анализе как “госпитальный сектор”. Однако, условность обособления в анализе не должна означать оторванности от среды оказания медицинской и фармацевтической помощи, внутри которой только и возможно полноценное выявление проблем и их (адекватное причинам) решение.
По мере того как функциональная и социальная роль больниц усложнялась, они все больше нуждались в государственной поддержке, а затем перешли под контроль государства, так как взносы филантропов и больных уже не могли покрыть растущих расходов на лечение. Значительную лепту в развитие больниц так же внесло развитие асептических и антисептических методов, анестезии и хирургии, революция в техническом оснащении. Характер результатов функционирования больницы как лечебного учреждения радикально переменился:
1. Значительно снизилась распространенность инфекционных заболеваний, прежде всего в родильных и хирургических отделениях;
2. Возросла степень сложности хирургических вмешательств с увеличением числа выздоровлений;
3. Усилилась специализация больниц, появились новые врачебные специальности, отделения, центры. Процессы специализации и повышение роли больниц шли быстро. По мере расширения пределов клинического вмешательства, технологии становились все более сложными и более дорогими;
4. Прогресс военной хирургии, произошедший в годы второй мировой войны, также существенно изменил технологию и организацию хирургической помощи;
5. Развитие фармацевтической промышленности позволило изменить арсенал способов борьбы по некоторым заболеваниям (лейкемии и некоторым формам рака)
6. Были технологизированны новые области хирургии: коронарное шунтирование, пересадка различных органов, микрохирургия, появились блоки интенсивной терапии, которые позволили выжить большому числу тяжелых больных;
7. Появились крупные учреждения на базах высших учебных заведений (Центры), в которых апробируются технологии лечения, выхаживания больных. Трансфер технологий за пределы Центров, и окружных больниц широкое освоение новых специальностей стерли различия в оснащении и технологиях помощи, породив универсальность больниц.
Подобное развитие событий можно оценить как прогресс. Основные медицинские достижения последнего столетия были осуществлены именно в стационарах (госпитального сектора в системе здравоохранения). Вместе с тем господствующее положение госпитального сектора в системе здравоохранения привело к необходимости пересмотреть некоторые важные социальные и экономические позиции последних. Госпитальный сектор все еще поглощает самую значительную часть бюджетов, выделяемых на здравоохранение. При этом число организационных единиц и структура госпитального сектора не претерпели изменений, ожидаемых в связи с прогрессом технологий.
Одновременно в странах Западной Европы наблюдалось снижение числа стационарных коек и более интенсивное использование оставшихся (увеличение оборота койки, снижение продолжительности стационарного лечения). Это стало возможным в связи с постепенным выведением за рамки стационарного лечения долгосрочных психиатрических больных, материально зависимых пожилых людей. Произошло изменение технологий лечения многих ургентных заболеваний. Результатом реструктуризации стало сокращение чрезмерно больших и неоправданно маленьких больниц. Неуклонное снижение числа стационарных коек сопровождалось повышением технологии амбулаторного лечения и реабилитации. Ситуация в странах постсоветского периода иная: закрытие больниц, преимущественно малых, сокращение числа коек не сопровождалось сокращением сроков стационарного лечения. Не смотря на наличие «пилотных» проектов, ожидаемых результатов в «сквозной технологизации» стационарной и амбулаторной помощи пока не достигнуто.
Очевидно, что госпитальный сектор должен измениться соответственно изменениям внутренней и внешней среды сектора здравоохранения. По мере того, как потребность в медицинских услугах меняется, необходимо адекватное реагирование на рынке медицинских услуг. Организационные и технологические изменения в больничном секторе протекают в особой среде национального хозяйства, что предопределяет необходимость выявления и учета социальных особенностей и экономических ограничений. Во-первых, сравнительные данные по разным странам не дают единообразного ответа на вопрос о том, какое число коек необходимо для каждой отдельно взятой страны по профилям стационаров в целом. Во-вторых, при обозначившемся сравнительном избытке стационарных коек лучше предпринять плановую перестройку, чем наблюдать процесс их деградации. Не следует думать, что проблема избытка емкости стационарной помощи может быть решена путем простого закрытия некоторых учреждений, ведь остающиеся учреждения, как правило, оборудованы не лучше и, соответственно, не подготовлены к решению проблем, которые будут перенесены на них сегодня и обязательно возникнут в будущем.
Список литературы
1. Малаховская М.В., Ленская Л.Г., Колов Ю.Н., Панфилова Е.В. Сфера охраны здоровья как компонент национального хозяйства//Здравоохранение Российской Федерации.2005. №5. С.25–27.
