13 октября 2015г.
Мы провели небольшое исследование – сравнение двух монофазных филлеров на основе гиалуроновой кислоты, полученных разными технологиями: обычный монофазный филлер и филлер с КПМ-технологией (когезивный полиуплотненный матрикс). Технология получения монофазного гиалуроного филлера схематично можно представить как процесс в 3 этапа: очищение гиалуроновой кислоты, выравнивание отдельных цепей гиалуроновой кислоты и сшивание с помощью BDDE. Получение препарата по технологии когезивного полиуплотненного матрикса (КПМ) представляет из себя процесс, проходящий в 5 этапов: очищение гиалуроновой кислоты, выравнивание отдельных цепей гиалуроновой кислоты, сшивание с помощью BDDE, раскрытие с вытяжением молекул после первого сшивания и повторное сшивание. При этом полученный препарат имеет структуру, включающую 2 уровня плотности, которая способствует равномерному распределению в дерме с заполнением самых мельчайших пространств. Концентрация гиалуроновой кислоты в обоих препаратов одинакова – 20,0 мг/мл. Поскольку нашей задачей являлось не только заполнение морщин, но и восстановление кожи в зоне коррекции, предметом исследования стало распределение препарата в зоне введения и дермально-реструктуризирующее действие. Интересующая нас область – это сетчатый слой дермы, где представлен коллагеновый каркас из разнонаправленных пучков коллагеновых волокон. Как же происходит распределение филлеров? Зависит ли восстановление дермы от технологии получения гиалуроновой кислоты?
Пациентка 57 лет, 3 года находится в менопаузе без компенсации. В анамнезе, общий осмотр - без особенностей. Пациентке никогда не проводили инъекционных процедур. Интересующая зона для проведения исследования – нижняя треть лица, ниже линии «крыло носа-козелок», т. к. в данной зоне из-за анатомических особенностей более всего представлен гравитационный птоз и кожа имеет достаточно выраженный сетчатый слой, поэтому при инволюционных проявлениях изменения в сетчатом слое (т.е. снижение количества коллагеновых волокон) будут ярче представлены.
Исследование проводилось на аппарате DUB 22-75 (TPM, Германия), с использованием датчиков 75МГц и 30 МГц. Оба датчика с «открытой» системой. Контактной средой использовалась вода и ультразвуковой гель средней вязкости («Медиагель») в вакуумной фасовки (для снижения количества воздушных пузырьков при исследовании). Большинство снимков для оценки состояния дермы сделано с использованием датчика 75 МГц с усилением. Схема ультразвуковых исследований: перед процедурой, сразу после введения препарата (препараты вводились симметрично, в один день, интрадермально в средние и нижние слои дермы, использовалась аналогичная техника введения препарата), через 7 дней после процедуры и через 8 недель после процедуры.
Во время каждого исследования оценивались такие параметры как — толщина эпидермиса и дермы, УЗ плотность тканей, распределение препарата в тканях. Для исследования выбран участок кожи в области средней части щеки с обеих сторон. Сравнение проводилось с параметрами, полученными при первом исследовании
Измерения проводились в обычном A- и В- режимах с использовании функции коррекции фазы. Для оценки распределения препарата дополнительно использовалась функция Хилбертовской трансформации изображения и использование красной шкалы распределения УЗ плотности.
Перед исследованием проведена была также фотосъемка. Для местной анестезии использовали 5% ЭМЛА на 30 мин. Справа (R) в нижней трети провели процедуру с филлером с КПМ-технологией 0,8 мл (линейно-ретроградная техника, «сетка»), слева (L) симметрично в нижней трети – монофазный филлер 0,8 мл той же техникой.
Распределение в дерме. Во время процедуры осуществлялся контроль УЗИ, т.к. предполагалось введение препаратов в сетчатый слой дермы. Необходимо отметить, что введение препарата с КПМ-технологией в интересующий нас слой технически проводился без каких-либо проблем, тогда как введение монофазного препарата представляло небольшие трудности из-за большей вязкости.
В случае R и L распределение геля после введения было не одинаковым. В случае R препарат «растекался» в разные стороны, находился в тканях более равномерно уже сразу после процедуры введения в отличие от случая L. Через неделю после введения препарат R уже редко определялся, в основном в виде небольших бесформенных скоплений в средней и нижней трети дермы. В случае L, препарат смещался преимущественно в нижние слои дермы и находился в виде довольно четко отграниченного «жгутика» и определялся через неделю, хотя объем геля (диаметр «жгутика») существенно уменьшался. К концу 8 недели в случае L наблюдалось выбухание («плюс ткань») над препаратом высотой до 0.3 мм (до 300 мкм). Подобного эффекта в случае с R не был отмечен.
Кроме того, к концу 8 недели достоверно препарат гиалуроновой кислоты (L) не визуализировался, однако на снимках отмечалось локальное увеличение Уз плотности в местах введения препарата. При этом толщина дермы в случае L существенно не изменилась по сравнению с контролем. Подобного выраженного локального эффекта в случае R не наблюдалось, зато четко было выражено увеличение толщины дермы целиком, что свидетельствовало о. физиологическом восстановлении.
Изменение толщины дермы. Толщина дермы. В контрольном исследовании толщина дермы была одинаковой. При втором исследовании (через 15 минут после введения препарата) мы увидели резкое увеличение толщины дермы как в случае (R), так и (L) более чем на 25%, что связано с введением в дерму препарата гиалуроновой кислоты и нарастающим отеком ткани. В дальнейшем, в случае препарата R, мы видим снижение толщины дермы к концу первой недели (+18% по сравнению с исходной) и значительное замедление процесса в дальнейшем. Так к 8 неделе толщина составляет +15% по сравнению с исходной. В случае с препаратом L мы видим быстрое резкое уменьшение толщины дермы, которое к концу недели составило всего +6.4% по сравнению с исходной, а к концу 8 недели - около +2%.
Резюмируя результаты распределения монофазного филлера. К концу 8 недели достоверно препарат гиалуроновой кислоты (L) не визуализировался, однако на некоторых снимках отмечалось локальное увеличение Уз плотности в местах введения препарата, что может свидетельствовать об локальных явлениях фиброза после воспалительной реакции дермы. При этом в отдельных случаях наблюдалось выбухание («плюс ткань») над препаратом высотой до 0.3 мм (до 300 мкм).
Распределение филлера с КПМ-технологией: Подобного выраженного локального эффекта в случае R не наблюдалось, зато четко выражено увеличение толщины дермы целиком (более физиологичный эффект), т.е. определяется реструктуризирующее дерму действие.
КПМ-технология, по которой создан препарат, позволяет ему работать не только как филлеру, но и оказывать реструктуризирующее действие. Из-за разной плотности в геле происходит заполнение зон, где метаболизм снижении и где необходимо большее реструктуризирующее действие, обеспечивая в первое время механическое восстановление, затем биологическое. Если сетчатый слой имеет минимальные инволюционные изменения, то препарат, по всей видимости, будет работать только как филлер.
Таким образом, ультразвуковое исследование распределения препаратов гиалуроновой кислоты, полученных по разным технологиям, показало разное действие в зоне введения. Кроме того, результаты проведенной работы позволяют получить дополнительные знания о механизмах в инволюционно измененной коже, что, в свою очередь, меняет представление о коррекции сенильных изменений. Выбор препаратов для коррекции и знания технологий, по которым они получены, помогут добиться максимально выраженного эффекта.
Список литературы
1. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая дерматокосметология: Учебное пособие.- М.: Медицина, 2003: 11-51.
2. Боровиков А.М. Поиск ориентиров.// Эстетическая медицина, 2007;IV91):104–111.
3. Кольгуненко И.И. Основы геронтокосметологии. - М.: Медицина, 1974.
4. Baker DC. Restoring Facial Shape in Face Lifting: The Role of Skeletal Support in Facial Analysis and Midface Soft-Tissue Repositioning.// PlastReconstrSurg, 2007;119(1):377.
5. Bazin R, Doublet E. Skin aging atlas. V. 1. – Caucasian Tyme Med Com, 2007.
6. Stuzin JM. Restoring Facial Shape in Face Lifting: The Role of Skeletal Support in Facial Analysis and Midface Soft-Tissue Repositioning.// PlastReconstrSurg, 2007;119(1):362–376.
