13 октября 2015г.
Преждевременные роды (ПР) являются одной из актуальных проблем современного акушерства. За последние годы достигнуты большие успехи в выхаживании недоношенных детей, в результате снизилась младенческая смертность и заболеваемость. Несмотря на это, в структуре перинатальной смертности недоношенные дети занимают первое место, на их долю приходится 60-70% ранней неонатальной и 70-75% детской смертности, около 50% детской заболеваемости, поражения ЦНС, в том числе детские церебральные параличи, инвалидности.
Данная работа проводилась в рамках комплексного исследования Комитета по качеству медицинской помощи Российского общества акушер - гинекологов.
Целью нашего исследования явилось изучение антенатальных и интранатальных причин тяжелого состояния недоношенных новорожденных, в зависимости от проводимой терапии и оценка ее эффективности.
В ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани проведен ретроспективный анализ 225 историй преждевременных родов матерей недоношенных детей, состояние которых потребовало проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Изучены гинекологический и соматический анамнезы матерей, течение беременности и возникшие осложнения, особенности родоразрешения и перинатальных исходов.
В зависимости от срока гестации новорожденные были распределены следующим образом: I группа 25-27 недель - 18 детей, II группа 28-33 недели – 129, III группа 34-37 недель - 78. Возраст матерей колебался от 17 до 36 лет. Первородящих было 123 женщины, повторнородящих - 102. У всех беременных проводился сбор общего и акушерско - гинекологического анамнеза. Преждевременные роды были в анамнезе у 20 повторнородящих.
У 81 пациентки беременность сопровождалась пиелонефритом, у 62% железодефицитной анемией, у 17 пациенток была диагностирована миома тела матки. В структуре гинекологического анамнеза была велика доля воспалительных заболеваний половых органов. Осложнения течения данной беременности: преэклампсия тяжелой степени, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН). У 32 пациенток имелся рубец на матке после кесарева сечения и у 3 после консервативной миомэктомии. Роды через естественные родовые пути произошли у 54% женщин, путем операции кесарева сечения у 46%. Процент кесарева сечения при преждевременных родах, в два раза выше, чем в целом по клинике.
Досрочное родоразрешение и рождение недоношенного ребенка было обусловлено преэклампсией тяжелой степени, ПОНРП, ХФПН, хронической внутриутробной гипоксией плода с нарушением кровотока в маточных артериях и артериях пуповины. Приведенные данные свидетельствуют о том, что недоношенные новорожденные, состояние которых потребовало ИВЛ в раннем неонатальном периоде, страдают еще до рождения. Роль инфекционно - воспалительного фактора и ХФПН в патогенезе невынашивания подтверждают результаты гистологического исследования последов: такие как децидуит, мембранный плацентит выявлялись практически у каждой третьей пациентки.
Большинство беременных с угрозой прерывания были госпитализированы в отделение патологии беременных до начала активной родовой деятельности, половина из них с повторной угрозой. У 30% пациенток угроза прерывания, несмотря на проводимую терапию, реализовалась в преждевременные роды. 23 беременные поступили с длительным подтеканием околоплодных вод. Всем пациенткам с угрозой прерывания беременности был проведен антенатальный токолиз адреномиметиками и профилактика синдрома дыхательных расстройств плода (СДР). В родильный блок в активную фазу преждевременных родов поступили 152 рожениц, 85% в первом периоде родов и 15% во втором. У 38 рожениц имели место быстрые и стремительные роды, что следует рассматривать как дополнительный фактор риска для недоношенного плода. Экстренное кесарево сечение проводилось у каждой пятой роженицы. У беременных с длительным подтеканием околоплодных вод применялась консервативно - выжидательная тактика с назначением антибактериальной терапии, термометрией, контролем лабораторных исследований.
Очевидно, что внутриутробное состояние плода и состояние новорожденного во многом определяется тактикой родоразрешения. Шансы на успешную адаптацию после бережного родоразрешения - антенатальный и интранатальный токолиз, профилактика РДС, отсутствие акушерского пособия в родах через естественные родовые пути, адекватное обезболивание в родах, извлечение головки в плодном пузыре при кесаревом сечении достаточно высоки. Мы провели оценку соблюдения алгоритма ведения преждевременных родов по сроку гестации I группа 25-27 недель 18 пациенток, II группа - 28-33 недели -129 и III группа 34-37 недель 79 пациенток. Оценка проводилась по трем позициям: алгоритм выполнялся в полном объеме, частично и не выполнялся. Алгоритм соблюдался в полном объеме и не выполнялся во всех трех группах почти одинаково и составил в среднем 25%, частично выполнялся в 50 % случаев. На это были объективные причины: экстренное кесарево сечения, второй период родов и т.д.
Перинатальные исходы: всего было рождено 225 недоношенных новорожденных на сроках беременности 25 - 36 недель. Умерло на 1 - 5 сутки 14 детей. Причины смерти: СДР, отек головного мозга, полиорганная недостаточность. В ДРКБ и 1-ю детскую больницу переведено в отделение реанимации 170 новорожденных, в отделение патологии новорожденных 41 ребенок. Оценка состояния новорожденных была проведена по группам в зависимости от срока беременности и массы и составила в I группе - в среднем 2-4 балла по шкале Апгар, II группа - 3-4 балла и III группа - 4-5 балла. Все недоношенные новорожденные были переведены в палату интенсивной терапии на ИВЛ. Сразу после рождения было переведено на ИВЛ 203 новорожденных и 23 через 1-2 часа после родов. Наиболее частым показанием к ИВЛ были СДР, ишемическое поражение ЦНС, перинатальная патология ЦНС и асфиксия тяжелой степени. Продолжительность ИВЛ варьировала от 1 до 5 суток. В нашей работе мы попытались выявить и оценить зависимость перинатальных исходов от выбора метода родоразрешения и алгоритма ведения преждевременных родов. Во всех трех группах соблюдение алгоритма ведения преждевременных родов в полном объеме оценка по шкале Апгар достоверно выше, чем в других группах, выявлена зависимость перинатальных исходов от алгоритма ведения преждевременных родов через естественные родовые пути. Отмечается та же тенденция: оценка по шкале Апгар во всех трех группах выше, где соблюдался алгоритм в полном объеме. Зависимость перинатальных исходов при кесаревом сечении та же тенденция, но значения Апгар ниже, чем при ведении родов через естественные родовые пути. Зависимость перинатальных исходов от родов путем операции кесарево сечения в целом плодном пузыре, значения Апгар выше в группах, где соблюдался алгоритм ведения родов.
На второй этап выхаживания в отделении реанимации новорожденных в первую детскую больницу было переведено 106 новорожденных. Продолжительность ИВЛ в I группе составила 1 - 20 дней, во II - 1-12 и в III – 2-14. Причинами перевода детей в другие стационары послужили: ретинопатия, хирургическая патология и гнойно-септические осложнения.
Основными осложнениями в неонатальном периоде явились синдром персистирующего фетального кровообращения и транзиторная легочная гипертензия по данные ЭХОкардиографии. Открытое овальное окно более 2мм и функционирующий артериальный проток открытый артериальный проток более 1,5 мм, негативно воздействуя на кардиореспираторную гемодинамику, приводят к флюктуации мозгового кровотока, результатом таких нарушений были геморрагические и гипоксические поражения головного мозга, что подтверждается данными нейросонографии.
Таким образом, анализ показал, что причины тяжелого состояния недоношенных при рождении обусловлены не только сроком беременности, но и качеством ведения беременности и родов. Отсутствие в ряде случаев антенатальной профилактики СДР, недооценка негативной роли стремительных и быстрых родов и как следствие пренебрежение интранатальным токолизом, отсутствие обезболивания родов относятся к наиболее частым нереализованным возможностям акушерской помощи при преждевременных родах. Улучшить перинатальные исходы для недоношенных новорожденных позволяют: выжидательная тактика при длительном подтекании околоплодных вод, подавление сократительной деятельности матки методами антенатального токолиза для возможности проведения профилактики РДС, ведение преждевременных родов через естественные родовые пути на фоне интранатального токолиза и адекватного обезболивания (эпидуральная аналгезия). Резервом к улучшению перинатальных результатов преждевременных родов является расширение показаний к кесаревому сечению в плодном пузыре, однако для этого необходимо наличие полноценной службы неонатальной реанимации и интенсивной терапии.
Список литературы
1. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Информационное письмо / Под ред. В.Е. Радзинского, И.М. Ордянц. – М., Медиабюро Status Preasens, 2011 – 20c.
2. Преждевременные роды. Клинический протокол, 2010г. ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцпазвития РФ/Проект «Мать и дитя»
3. Ehsanipoor R.M., Shrivastava V.K., Lee R.M. et al. A randomized, double – masked trial of prophylactic indomethacin tocolysis versus placebo in women with premature rupture of membrances. Am. J. of Perinatology, 2010 – Dec 17 Epub ahead of print.
