ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТАГОНИСТОВ ПРОГЕСТЕРОНОВЫХ РЕЦЕПТЕРОВ С ЦЕЛЬЮ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПОДГОТОВКИ ШЕЙКИ МАТКИ К РОДАМ

Ключевые слова: беременность, антагонисты прогестероновых рецепторов, мифепристон, родоразрешение

Проведена оценка эффективности применения антагонистов прогестерона (мифепристона) с целью подготовки шейки матки к родам. Проанализированы данные о течении беременности, родов и перинатальные исходы у 80 женщин при доношенном сроке гестации.

Актуальность: Обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода, рождение здорового ребенка при сохранении здоровья матери – одна из приоритетных задач в современном акушерстве. В связи с новыми возможностями подготовки родовых путей к родам, бережное естественное родоразрешение приобрело особую значимость. Своевременная подготовка родовых путей позволяет рассчитывать на самостоятельное начало родовой деятельности и значительно снизить уровень акушерского травматизма. При развитии родовой деятельности на фоне отсутствия биологической готовности беременной к родам довольно часто приходится сталкиваться с нерациональным использованием утеротонических средств, что приводит формированию акушерских осложнений (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии родовой деятельности, декомпенсация плацентарной недостаточности). Данные осложнения являются наиболее частыми причинами развития острой гипоксии плода и определяют показания для экстренного оперативного родоразрешения. Женщины с доношенным сроком беременности или с наличием экстрагенитальной патологии, требующей досрочного родоразрешения при «незрелых» родовых путях, имеют высокий риск возникновения осложнений для матери и новорожденного. Наметилась тенденция к отходу от «агрессивного» акушерства и поиску малоинвазивных способов ускорения «созревания» шейки матки[2].Выбор метода подготовки шейки матки к родам осуществляется с учетом таких факторов, как: показания и срочность родоразрешения; степень «зрелости» шейки матки и ее длина; состояние микробиоценоза влагалища; состояние плода; степень риска развития аномалий родовой деятельности; степень инвазивности метода подготовки. Степень «зрелости» шейки матки определяется по консистенции (степени размягчения), длине влагалищной части шейки матки, проходимости цервикального канала, расположению шейки матки по отношению к проводной оси малого таза, местоположению предлежащей части. Наиболее широко используется шкала E. Bishop (1964) в модификации J. Burnnett (1966), где каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка выражает степень «зрелости» шейки матки (0-5 баллов «незрелая», 6-8 баллов – недостаточно «зрелая», 9-10 баллов – «зрелая» шейка матки) [5].

В настоящее время для подготовки организма женщин к родам применяют различные методы: психопрофилактика, диетотерапия, хирургические, механические, лекарственные и т.д. Многие из них имеют ряд противопоказаний и побочных эффектов, которые значительно снижают возможность их применения. Применение мифепристона в акушерской практике известно с 1990-х гг. В работах Y. Lefe Braveetal. (1990), R. Frydmanetal. (1992), C. Leladdieretal. (1994) опубликованы данные об использовании мифепристона для подготовки шейки матки к родам [1]. Мифепристон представляет собой синтетический стероидный препарат для перорального применения, являющийся антагонистом прогестерона. Он связывается с рецептором прогестерона, что ведет к его конформационной перестройке. Мифепристон блокирует эффекты прогестерона за счет конкурентного ингибирования его рецептора, повышает сократительную активность миометрия, увеличивает количество рецепторов простагландинов в шейке матки, восстанавливает чувствительность клеток миометрия к окситоцину, активирует сократительную деятельность матки, увеличивая частоту и амплитуду ее сокращений, изменяет соотношение цАМФ/цГМФ в цитоплазме клеток шейки матки, что приводит к релаксации шейки матки. При пероральном приеме 200–600 мг мифепристона препарат быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, и через 0,7–1,5 ч его концентрация в плазме крови составляет в среднем 2,5 мг/л. В плазме 98% мифепристона находится в связанном с белком состоянии. Через 12–72 ч его концентрация снижается наполовину [3]. Мифепристон включен в стандарт оказания акушерско-гинекологической помощи при нарушениях родовой деятельности и в Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (приказ МЗ России от 01.11.2012 № 572н, зарегистрирован в Минюсте России 02.04.2013) [4].

Цель исследования: Оценка эффективности применения мифепристона у беременных с различным акушерским анамнезом при различном исходном состоянии родовых путей, выяснение особенностей течения родов после использования препарата.

Материалы и методы исследования: Ретроспективный анализ 80 историй родов пациенток, у которых с целью подготовки шейки матки к родам использовали пероральный прием мифепристона в дозировке 200-400 мг.

Показаниями к назначению мифепристона явились необходимость досрочного родоразрешения по сочетанным показаниям у 30 пациенток (37,5%), неготовность родовых путей при пролонгировании беременности у50 (62,5%). Возраст беременных варьировал от 19 до 38 лет, 32 женщины (40%) - старше 30 лет. 49 женщин (61,25%) были первородящими (из них 32 женщины первобеременные, до первых родов 7 женщин имели в анамнезе медицинский аборт, 10 женщин - выкидыши и неразвивающуюся беременность). У31 (38,75%) - роды были повторными, (у 22 женщин в анамнезе аборты с выскабливанием полости матки, неразвивающиеся беременности). Осложненный гинекологический анамнез был выявлен у 44 (55%), эрозия шейки матки у 16 (20%). Течение беременности осложнилось преэклампсией легкой степени тяжести у 28 (35%), анемией у 26 (32,5%) пациенток. У 24 (30%) беременных в анамнезе имелась хроническая урогенитальная инфекция. Экстрагенитальная патология была выявлена у большинства (97,5%) беременных, в т. ч. ожирение у 26, сердечно-сосудистая патология – у 34, заболевания щитовидной железы – у 14 женщин, сахарный диабет у 4 и др. Следует отметить, что на фоне приема мифепристона не отмечено случаев обострения или ухудшение течения экстрагенитальных заболеваний.

Оценку «зрелости» шейки матки проводили по шкале Е. Bishop (1964) в модификации J. Burnett (1966). При оценке состояния шейки матки по шкале Bishop у 26 (32,5%) беременной она составляла 0–2 балла и у 54 (67,5%) – 3–4 балла. 

Мифепристон использовали по схеме: по 200 мг в день перорально с интервалом 24 ч в течение двух дней. Проводилось динамическое наблюдение за состоянием родовых путей. Критериями эффективности подготовки являлись развитие спонтанной регулярной родовой деятельности или наличие достаточной биологической готовности организма к родам.

Результаты: Эффективность мифепристона составила 80% и представлена в Табл.1:

Таблица 1

В первые двое суток на фоне приема мифепристона регулярная родовая деятельность развилась у 48,75% пациенток, в последующие 3–4 суток регулярная родовая деятельность развилась у 28,75%. У 8 (10%) беременных произошло дородовое излитие околоплодных вод. Средняя продолжительность родов для первородящих составила 8,2±1,14 ч., для повторнородящих – 6,8±1,04 ч.23 (28,75%) беременным потребовалась дальнейшая подготовка шейки матки простагландинами (Препидил-гель интрацервикально 0,5мг). Родоусиление окситоцином проводилось в 12-ти случаях в связи с первичной слабостью родовой деятельности. Путем операции кесарево сечения родоразрешены11 рожениц (13,75%), показаниями явились: слабость родовой деятельности – у 5; прогрессирующая гипоксия плода на фоне фетоплацентарной недостаточности у 3 женщин, биологическая неготовность к родам на фоне перенашивания 3.

Рис.1. Метод родоразрешения (при исходных показателях степени "зрелости" шейки матки по шкале Bishop)

Всем беременным проводилось кардиомониторное наблюдение за состоянием плода на фоне приема мифепристона. Признаков ухудшения внутриутробного состояния плода ни в одном случае не выявлено. Масса новорожденных варьировала от 2 750 до 4 350 гр. Перинатальных потерь не было. 76 детей (95%) – родилось в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгарна первой минуте 7 баллов и более. 4 (5%) новорожденных в состоянии асфиксии средней степени тяжести (в связи с хроническим нарушением  фетоплацентарного кровотока в течение беременности)

Результаты проведенного анализа показали эффективность применения мифепристона с целью подготовки шейки матки к родам. Данный метод не оказывает отрицательного влияния на течение экстрагенитальной патологии женщин, состояние плода, создает условия для спонтанного развития регулярной родовой деятельности, в связи с чем снижается частота оперативного родоразрешения и акушерских осложнений c ними связанных.

Выводы:

1.     Применение препаратов антагонистов прогестероновых рецепторов является высокоэффективным в плане бережной подготовки шейки матки к родам.

2.     Наибольший эффект индукции родовой деятельности мифепристоном наблюдается при зрелости шейки матки 3–4 балла по шкале Bishop.

3.     При недостаточной эффективности антигестагенов (0–2 балла по шкале Bishop), целесообразно продолжение преиндукции родовой деятельности простагландинами.

Список литературы

1.     Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н., Кирпичникова Н.В. [и др.] Влияние мифегина на сократительную деятельность миометрия invitro при доношенной беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2001. №3. С. 12–14. 

2.     Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Гаспарян Н.Д. Медицинская технология «Подготовка шейки матки к программированным родам». М., 2010. 

3.     Шарапова О.В. Письмо о применении мифепристона в акушерстве и гинекологии МЗ РФ от 2 июля 2003 г. №2510/7213-03-32 

4.     Шумакова А.В. Оптимизация использования мифепристона при органической и функциональной дистоции шейки матки. Автореферат. Курск, 2010. 

5.     Шумакова А.В., Лазарева Г.А. Современный подход к подготовке шейки матки к родам // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2010. №1.