ПОКАЗАТЕЛИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И АНЕМИИ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

Метаболический синдром (МС) является серьезной и растущей проблемой современной медицины. Распространенность МС составляет около 20-25% среди взрослого населения планеты и имеет тенденцию к возрастанию [5]. Ведущим критерием диагностики МС является абдоминальное ожирение, а также наличие как минимум двух из следующих факторов: гипертриглицеридемии, гипоальфахолестеринемии, артериальной гипертонии (АГ), повышенного уровня глюкозы в плазме крови натощак или ранее диагностированного сахарного диабета 2типа (СД 2 типа) [11]. Как показывает анализ проведенных исследований, МС повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертность от ССЗ в 2 раза, а риск развития смерти от всех причин в 1,5 раза [13]. Риск развития СД 2 типа у пациентов с МС повышен в 5 раз [15]. Установлено, что распространенность диабета и сердечно-сосудистых заболеваний удвоится к 2025 году [10].

Наряду с основными компонентами МС, одним из патологических состояний, усиливающих ишемические и гипоксические явления у данной категории пациентов является анемия. Анемия является частой находкой у пациентов с СД 2 типа, что большинство авторов связывают с развитием диабетической нефропатии [16]. По данным ряда исследований, анемия ассоциирована с развитием микро- и макрососудистых осложнений СД 2 типа [12]. Показано, что у пациентов с диабетической нефропатией анемия ускоряет развитие почечной недостаточности [17]. Распространенность анемии при СД 2 типа достаточно изучена, однако данные о частоте встречаемости анемии при МС немногочисленны.

Распространенность МС в Казахстане по критериям IDF (2005), согласно результатам популяционного исследования, проведенного в Туркестанском регионе Южно-Казахстанской области, составляет 38,5% среди казахов и 42,1% среди узбеков [3]. Вместе с тем, наши предыдущие исследования показывают, что анемия встречается более чем у каждого четвертого работающего жителя Южно-Казахстанской области (26,4%), при этом отмечается прямо пропорциональная связь между уровнем Hb и МС [1]. Ранее нами были также выявлены положительные ассоциации между уровнем Hb и такими показателями липидного обмена, как общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и холестерин липопротеидов очень низкой плотности ХС ЛПОНП [2]. Однако, связь между анемией и показателями углеводного обмена сложная и требует более детального изучения.

В связи с вышеизложенным целью данного исследования является изучение распространенности анемии у пациентов с МС, а также изучение связи между показателями углеводного обмена и наличием анемии в исследуемой выборке.

Методы исследования: Настоящее поперечное исследование является частью крупного проекта по изучению метаболического синдрома в г.Туркестан Южно-Казахстанской области. Исследование включало в себя анкетную часть, антропометрические данные и лабораторное обследование. Антропометрические измерения проводили согласно общепринятым требованиям [11].

Забор проб крови на лабораторные анализы проводился у всех больных из локтевой вены после 12- часового голодания. Все лабораторные исследования  проводились в лаборатории клиники Международного Казахско-Турецкого университета имени Х.А. Ясави с обязательным внешним и внутренним контролем. Развернутый общий анализ крови проводился на автоматическом гематологическом анализаторе Sysmex-КХ-21N (Япония). Согласно рекомендациям ВОЗ анемия диагностировалась у мужчин при уровне гемоглобина менее 130 г/л, у женщин при уровне гемоглобина менее 120 г/л [18].

Биохимические исследования показателей липидного спектра крови включали определение ОХС, ТГ, ХС ЛПВП стандартными энзиматическими методами на биохимическом анализаторе Cobas Integra-400 фирмы Roche (Германия). Результаты оценивали в ммоль/л.

Определение глюкозы крови натощак производилось после 12-часового голодания забором капиллярной крови из пальца экспресс-методом при помощи откалиброванного на плазму венозной крови глюкометра Optium Xceed фирмы Abbott Diabetes Care Ltd. (Великобритания). Результаты оценивались в ммоль/л.

МС диагностировался по критериям IDF (2005): абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см) и любые два из ниже перечисленных признаков: 1) ТГ≥ 1,7 ммоль/л; 2) ХС ЛПВП у мужчин < 1,03 ммоль/л, у женщин < 1,29 ммоль/л или гиполипидемическая терапия; 3) САД ≥ 130 или ДАД ≥

85 мм рт ст или антигипертензивная терапия; 4) гликемия натощак ≥ 5,6 ммоль/л или факт ранее диагностированного СД 2 типа [11]. СД 2 типа и уровни промежуточных гипергликемий диагностировались согласно критериям Американской Диабетической ассоциации (2009) [6].

Уровень инсулина в плазме крови натощак определялся флуоресцентным методом с использованием наборов для определения инсулина в сыворотке и плазме крови человека на аппарате Elecsys-2010 фирмы Roche- Hitachi (Германия-Япония) при соблюдении внутреннего и внешнего контроля качества. Результаты оценивались в мкМЕ/мл. Дополнительно рассчитывались индекс HOMA, определяемый как ГКН (ммоль/л)*инсулин в плазме крови натощак (мкМЕ/мл)/22,5.

Анализ данных проводили с помощью пакета статистических программ SPSS 20 (SPSS Inc, Chicago, IL). Категориальные данные представляли в виде процентов и анализировали с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

Связь между наличием анемии и показателями углеводного обмена оценивали с помощью многомерного логистического регрессионного анализа, в котором анемия использовалась в виде бинарной переменной отклика раздельно для мужчин и женщин. Ввиду негауссового распределения уровеня инсулина и HOMA-IR они вводились в регрессионную модель виде квартилей, уровень глюкозы вводился в киде категориальной переменной. Ввод независимых переменных осуществляли методом форсированного ввода. В качестве потенциальных конфаундинг-факторов в модели также вводили возраст, пол, этническую принадлежность, курение и употребление алкоголя. Возраст вводился в регрессионную модель в качестве категориальной переменной: <30, 30-39, 40-49, 50-59 и 60+ лет. Пол, этническая принадлежность, курение и  употребление алкоголя вводились в виде дихотомических переменных. Для каждого показателя рассчитывалась отдельная регрессионная модель. Рассчитывали нескорректированные (нОШ) и скорректированные (сОШ) отношения шансов с 95% доверительными интервалами (ДИ). Для ранговых независимых переменных оценивали тест для линейного тренда путем введения категорий ранговой переменной в модель в виде непрерывной переменной. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался за 0,05.

Исследование было одобрено этическим комитетом Международного казахско-турецкого университета имени Х.А. Ясави.

Результаты и обсуждение

Окончательная выборка пациентов составила 838 человек, так как участники исследования без данных по общему анализу крови, по какому-либо из изучаемых конфаундинг факторов и по какому-либо из показателей липидного и углеводного обмена были исключены из анализа.

МС был диагностирован у 25,4% пациентов. Анемия отмечалась у 26,4% обследованных лиц. Распространенность анемии в исследуемой популяции в зависимости от наличия МС и нарушений углеводного обмена представлена в Табл.1. Самая высокая доля встречаемости анемии отмечается у лиц без МС (29,9%), у лиц с МС без нарушений углеводного обмена она снижается до 9,5%, однако возрастает при присоединении гипергликемии и достигает 21,4 % у пациентов с СД 2 типа.

Таблица 1 Частота встречаемости анемии в исследуемой выборке в зависимости от наличия МС и нарушений углеводного обмена

При проведении многомерного логистического регрессионного анализа выявлена статистически значимая прямо пропорциональная связь между уровнем глюкозы и шансами наличия анемии при коррекции на потенциальные конфаундинг факторы. При изучении связи между шансами наличия анемии и уровнями инсулина и инсулинорезистентности также выявляется положительная связь, однако она теряет статистическую значимость при коррекции на изучаемые социально-демографические факторы.

Таблица 2 Результаты бинарной логистической регрессии: нескорректированные (нОШ) и скорректированные (сОШ) отношения шансов с 95% доверительными интервалами (ДИ) в исследуемой выборке

Выявленные нами результаты находятся в соответствии с данными предыдущих исследований. Согласно исследованию Thomas M.C. et al. анемия диагностируется у 23% пациентов с СД 2 типа [16]. По результатам других исследований, распространенность анемии среди пациентов с СД 2 типа в Китае составляет 22,8% [7], в Эфиопии -17% [4], в Иране - 30,4% [12].

В качестве причин развития анемии у пациентов СД 2 типа рассматривается диабетическая нефропатии, проявляющееся снижением скорости клубочковой фильтрации и альбуминурией. Однако есть исследования, указывающие на развитие анемии у пациентов с СД 2 типа при сохраненной функции почек [9]. В исследовании Grossman C. et al. анемия выявлялась у 10,8% пациентов с СД с клубочковой фильтрацией >60 мл/мин, в то время как у лиц без диабета в 2,7% случаев. Ряд ученых указывают на развитие дефицита эритропоэтина до снижения почечных функций, так как перитубулярные фибробласты, продуцирующие эритропоэтин, подвергаются фиброзу на ранних стадиях диабетической нефропатии. Причиной перитубулярного фиброза является повреждение эпителиальных клеток проксимальных канальцев  гипергликемией, повышающей капиллярное  давление,  или протеинурией [8]. Также выявлено, что хроническая гипергликемия изменяет реологическое состояние крови в сторону повышения ее вязкости, вызывает деформацию эритроцитов с развитием склонности к адгезии, способствует неферментному гликированию мембраны эритроцитов с нарушением ее проницаемости и накоплением конечных продуктов гликозилирования на мембране. Все указанные процессы снижают продолжительность жизни эритроцитов и способствуют нарушению их функциональных способностей [14].

Большинство проведенных исследований, затрагивают вопросы распространенности и причины развития анемии у пациентов с уже развившимся СД 2 типа. Тогда как по результатам нашего исследования распространенность анемии у лиц с МС и нарушенной гликемией натощак также достаточно высока по сравнению с лицами с МС без нарушений углеводного обмена, и составляет 19,6%. Выявленная нами в ходе регрессионного анализа статистически значимая положительная связь между уровнем глюкозы и шансами наличия анемии в исследуемой выборке при коррекции на потенциальные конфаундинг-факторы подтверждает роль гипергликемии на развитие анемии у пациентов с МС.

Таким образом, распространенность анемии у пациентов с МС возрастает по мере развития и прогрессирования гипергликемии, составляя 21,4% у лиц с МС и СД 2 типа. Выявлена положительная ассоциация между уровнем гипергликемии и шансами наличия анемии среди работающего населения г.Туркестан Южно- Казахстанской области.

Список литературы

1.     Садыкова К.Ж., Шалхарова Ж.С., Шалхарова Ж.Н., Нускабаева Г.О., Садыкова А.Д., Жунисова М.Б., Маденбай К.М., Гржибовский А.М. Распространенность анемии, ее социально-демографические детерминанты и возможная связь с метаболическим синдромом у жителей г. Туркестан, Южный Казахстан// Экология человека. 2015. №8. С. 58-64.

2.     Садыкова К.Ж., Шалхарова Ж.С., Шалхарова Ж.Н., Нускабаева Г.О., Алимбекова Л.Т., Гржибовский А.М. Гематологические показатели и липидный профиль в популяционном исследовании // Медицина. 2015. № 7 (157). C. 70-73.

3.     Шалхарова Ж.С. Метаболический синдром: эпидемиология, диагностика, клиника и лечение. Алматы, 2006

4.     Abate A., Birhan W., Alemu A. Association of anemia and renal function test among diabetes mellitus patients attending Fenote Selam Hospital, West Gojam, Northwest Ethiopia: a cross sectional study // BMC Hematol. 2013. 13:6.

5.     Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. Metabolic syndrome – a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation // Diabet Med. 2006. Vol. 23. P. 469–480.

6.     American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes-2009 |// Diabetes Care. Vol.32. Supplement 1. 2009. P. S13-S61.

7.     Chen C.X., Li Y.C., Chan S.L., Chan K.H. Anaemia and type 2 diabetes: implications from a retrospectively studied primary care case series // Hong Kong Med. J. 2013.Vol. 19(3). P. 214-21.

8.     Fisher J. W. Erythropoietin: Physiology and pharmacology update // Experimental Biology and Medicine. 2003. Vol. 228 (1). P. 1 – 14.

9.     Grossman C. et al. Diabetes mellitus with normal renal function is associated with anaemia // Diabetes Metab. Res. Rev. 2014. Vol. 30(4). P. 291-6.

10. Grundy S. M. Metabolic syndrome: a multiplex cardiovascular risk factor // J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(2):399–404

11. International Diabetes Federation. Worldwide definition of the metabolic syndrome. Available at: http://www.idf.org/ webdata/docs/IDF_ Metasyndrome_definition.pdf (accessed 24.08.2005).

12. Mahboobeh S.H., Zohreh R., Alireza S., Sayyed M.S., Effat Naeimi Аnemia and Microvascular Complications inpatients with type 2 diabetes mellitus // Nephr. Urol. Mon. 2014. Vol. 6(4). e19976.

13. Mottillo S., Filion K.B., Genest J. еt al. The Metabolic Syndrome and Cardiovascular Risk // J Am Coll Cardiol. 2010. Vol. 56. P. 1113-1132.

14. Singh D.K., Winocour P., Farrington K. Erythropoietic stress and anemia in diabetes mellitus //  Nat Rev Endocrinol. 2009. Vol. 5(4), P. 204-10.

15.Spalding A.,  Kernan J. Lockette W.J. The metabolic syndrome: a modern plague spread by modern technology//J.Clin.Hypertens.    2009.Vol.11(12).P.755-60.

16. Thomas M.C., MacIsaac R.J., Tsalamandris C., Power D., Jerums G. Unrecognized anemia in patients with diabetes: a cross-sectional survey // Diabetes 2003. Vol. 26(4). P. 1164-9.

17. Ueda H., Yokoyama, H., Ishimura E. et al. Factors affecting progression of renal failure in patients with type 2 diabetes //Diabetes Care. 2003. Vol. 26 (5). P. 1530–1534.

18. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1)].