24 декабря 2016г.
Современные подходы в реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) предусматривают, в среднем, З-5-недельный госпитальный этап восстановительного лечения. Программа физической реабилитации больного ИМ в госпитальную фазу строится с учетом принадлежности его к одному из 4 классов тяжести. Класс тяжести определяется на 1-З-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.
Эта программа предусматривает назначение больному объема физической нагрузки в виде лечебной гимнастики. Основная задача ЛФК на стационарном этапе - активизация экстракардиальных факторов кровообращения, снижение отрицательного влияния госпитальной гиподинамии, подготовка пациента к бытовым физическим нагрузкам. Весь период стационарного этапа реабилитации делится условно на 4 ступени с подразделением каждой из них на подступени для индивидуализации подбора ежедневного уровня нагрузки и постепенного ее увеличения.
l-я ступень активности охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Задачи лечебной физической культуры (ЛФК): предотвращение ухода в болезнь, улучшение настроения больного; профилактика осложнений (гипостатическая пневмония, бронхопневмония, парез кишечника, метеоризм, за- держка стула, мочеиспускания, тромбоз вен нижних конечностей и малого таза, тромбоэмболические осложнения и др.); умеренная стимуляция вспомогательных экстракардиальных факторов кровообращения; улучшение окислительно-восстановительных и трофических процессов во всем организме в целом и в миокарде, в частности; стимуляция восстановления взаимосогласованных функций всех систем и органов; выработка у больного умения правильно дышать; тренировка вестибулярного аппарата; подготовка больного к повороту на бок, сидению; обучение простейшему самообслуживанию (есть лежа на спине, на боку, умываться, чистить зубы, поворачиваться на бок и т.д.)
В начале этого периода больному необходимо создать максимальный покой, свести к минимуму психические и физические нагрузки, научить его с наименьшей затратой сил пользоваться подкладным судном, есть в положении на спине и т.д. Туалет и питание больных должны осуществляться с максимальной помощью обученного медицинского персонала. Большую часть дня больной проводит лежа, ему разрешено лишь незначительно менять положение рук, ног, головы во время простейшего самообслуживания.
Занятия ЛФК проводят в форме процедур лечебной гимнастики (ЛГ), утренней гигиенической гимнастики, индивидуальных занятий не ранее, чем через 1-1,5 ч после завтрака или за 1 ч до обеда. Помимо занятий с методистом, больные самостоятельно или под наблюдением методиста (медсестры) выполняют утреннюю ЛГ перед завтраком в течение 4-7 мин, и этот же комплекс упражнений повторяют после тихого часа.
Нагрузка считается адекватной в том случае, если учащение частоты пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не превышает 20 ударов в мин, учащение дыхания – не более 6 - 9 в мин, систолическое артериальное давление (САД) повышается не более 20-40 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) - не более 10-12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным). Возможно урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение САД не более 10 мм рт.ст. При адекватной реакции организма на комплекс лечебной гимнастики, отсутствии приступов стенокардии и новых осложнений, отрицательной динамики ЭКГ больного переводят на 2-ю ступень.
2-й ступень активности. Задачи ЛФК: продолжение тренировки экстракардиальных факторов кровообращения; перевод больного из положения лежа в положение сидя; адаптация сердечно-сосудистой системы и всего организма к работе в исходном положении (ИП) сидя; обучение элементарным упражнениям в положении сидя сначала на кровати, а затем - на стуле; выработка простейших навыков самообслуживания в рамках двигательного режима (умывание сидя, чистка зубов, причесывание, бритье, прием пищи и т.д.); подготовка больного к вставанию, ходьбе. Основной формой ЛФК является процедура ЛГ. На этой ступени активности больному разрешается присаживание к столу, прием пищи за столом, ходьба вокруг кровати и по палате. В день перевода больного в положение сидя занятия начинаются в ИП лежа на спине. После выполнения подготовительных упражнений больного усаживают на несколько минут, затем вновь укладывают на спину, и занятия продолжаются. Показаниями к переводу больного на 3-ю ступень активности являются адекватная реакция пульса и АД, ортостатической пробы, приближение сегмента ST к изолинии, формирование коронарного зубца Т. Противопоказаниями к переводу на 3-ю ступень активности являются частые приступы стенокардии, признаки недостаточности кровообращения ІІ стадии и выше, частые пароксизмальные нaрушения ритма и проводимости с выраженными гемодинамическими сдвигами.
3 -я ступень активности включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на улицу. Задачи ЛФК: дальнейшая стимуляция и тренировка экстракардиальных факторов кровообращения; подготовка к переводу больного в положение стоя и перевод его в это положение, обучение ходьбе; адаптация сердечно-сосудистой системы и всего организма к работе при вертикальном поле тела; умеренная, очень осторожная и постепенная тренировка мышцы сердца; приобщение больного к простейшему самообслуживанию в рамках данного режима; обучение ходьбе по лестнице. Помимо занятий ЛГ, больные перед завтраком выполняют в течение 5-7 мин утреннюю гигиеническую гимнастику, повторяя каждое упражнение по 4-6 раз подряд. Во второй половине дня, после тихого часа можно рекомендовать самостоятельное выполнение комплекса физических упражнений, или дозированную самостоятельную ходьбу в палате, или то и другое. Больному разрешают ходьбу по коридору с 50 до 200 м в 2-3 приема медленным шагом (до 70 шагов в минуту), по лестнице в пределах одного пролета.
Первый выход в коридор и первый подъем по лестнице рекомендуется осуществлять под контролем телемониторирования.
При адекватной реакции на нагрузку разрешаются прогулки по коридору без ограничения расстояния и времени, свободный режим в пределах отделения. К этому времени больные полностью обслуживают себя, им разрешено принимать душ.
4 -я ступень (последняя для стационарного этапа) предусматривает в рамках свободного режима увеличение физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специ- ализированное отделение для больных инфарктом миокарда кардиологического санатория. Задачи ЛФК: адаптация сердечно-сосудистой системы и всего организма к постепенно возрастающим физическим нагрузкам; приближение двигательной активности больного к условиям его быта; подготовка пациента к переводу в местный санаторий для прохождения 2 - го этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового терапевта. Физическую нагрузку этим больным повышают, добавляя упражнения в разных ИП, а также постепенно увеличивая протяженность ходьбы.
Занятия ЛФК в стационаре должны проходить под постоянным медицинским контролем. При выполнении упражнений допустимо повышение ЧСС на высоте нагрузки до 110 ударов в течение 3-6 мин, что соответствует уровню тренирующего воздействия. Темп ходьбы возрастает с 70-80 до 80-100 шагов в минуту, а пройденное расстояние с 500-600 м до 2-3 км в 2-3 приема. Разрешены прогулки 2 раза в день.
При отсутствии противопоказаний больному проводится вело- эргометрия для определения пороговой мощности нагрузки, на основании которой рассчитывается оптимальный для больного тeмп ходьбы. Следует отметить, что далеко не все больные могут преодолеть все ступени рекомендуемого комплекса физических нагрузок. При неблагоприятном течении начального периода инфаркта миокарда, (появлении различных форм аритмий) частота последующих осложнений и летальных исходов повышается. Раннее хождение по палате таких больных может сопровождаться нарастанием поздних осложнений и летальных исходов.
Список литературы
1. Усанова А.А., Шепелева О.И., Горячева Т.В. Основы лечебной физкультуры и спортивной медицины. Учебное пособие.Ростов - на - Дону: Феникс , 2016.
2. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Книга ІІІ . М.: Бином, 2010. - 368 с.
3. Шепелева О.И., Гончарова Л.Н., Горячева Т.В. Медицинская реабилитация больных с сердечно-сосудистой патологией. Методические указания. Саранск , 2007.
