30 марта 2016г.
Введение.
Рак молочной железы (РМЖ) — одна из актуальных проблем современной онкологии [5]. В структуре онкологической заболеваемости женского населения РМЖ принадлежит первое место в большинстве экономически развитых стран Европы и Северной Америки. Рак молочной железы занимает первое место по распространенности и смертности среди всех типов рака у женщин. Быстрый рост числа случаев рака молочной железы и его «омоложение» наблюдается во всех регионах мира, вследствие чего профилактика рака молочной железы должна осуществляться на всех этапах жизни женщины [4].
Заболеваемость женского населения в России РМЖ за период с 2000 по 2013 гг. выросла с 58,1 до 75,1 (на 100 тыс. женского населения) со среднегодовым темпом прироста 2,5 %. Стандартизованный показатель за аналогичный период увеличился с 38,2 до 45,70/0000 [1, 2, 3, 8, 9, 10, 11].
Смертность женского населения в России от РМЖ с 1998 по 2013 гг. оставалась на стабильно высоком уровне и составляла в стандартизованных показателях 17,0 и 16,90/0000, соответственно [4; 6; 7, 10, 11].
Злокачественные новообразования молочной железы занимают ведущие позиции среди онкозаболеваний у женского населения России, и, в частности, региона Сибири и Дальнего Востока [6, 12]. В Омском регионе показатели заболеваемости составляют 41,0 случай, смертности – 16,4 случая на 100 тыс. женского населения. Второй причиной актуальности данной темы является «омоложение» РМЖ - если в 2000 году злокачественные новообразования молочной железы выявлялись преимущественно у женщин в возрасте 50 – 70 лет, то в 2013 году основная часть впервые поставленного диагноза рака указанной локализации приходилась на возраст 40 – 59 лет. Заболеваемость женского населения Омской области за период 1999 по 2011 гг. выросла с 31,3 до 78,2 (на 100 тыс. женского населения) [6, 11, 13, 19, 20].
Рак молочной железы считается гормонозависимой опухолью, развивающейся в результате повышенной гормональной стимуляции. Фактор, определяющий уровень эстрогенной стимуляции, или суммарный уровень эстрогенной стимуляции в течение жизни зависит от возраста менархе и менопаузы, количества овуляций. Беременность, применение оральных контрацептивов, содержащих прогестерон, приводят к супрессии овуляции и, соответственно, снижению стимуляции гормонозависимых органов [6, 12, 18].
По данным литературы основными факторами риска, связанными с изменением гормонального фона, способствующими развитию РМЖ, являются:
1. завершение первой беременности абортом [7, 16, 21, 29];
2. раннее наступление менструации снижает вероятность РМЖ на 15% за каждый год задержки начала менструаций, а поздняя менопауза повышает риск на 3% за каждый год задержки наступления менопаузы [4, 6, 33];
3. проведение длительной (несколько лет) комбинированной гормональной заместительной терапии (эстроген, прогестерон) повышает риск возникновения протокового и долькового рака молочной железы больше, чем монотерапия эстрогеном [6, 22];
4. экстракорпоральное оплодотворение повышает риск развития РМЖ на 56% [28];
5. рождение первого ребенка после 35 лет увеличивает риск развития РМЖ на 35 % [4, 6];
6. грудное вскармливание ребенка снижает риск развития РМЖ у матери на 4,3% за каждый год лактации [4, 6, 27].
Репродуктивное здоровье женщины во многом определяет фон ее будущей жизни, в том числе и фон ее озможных заболеваний.
Основная часть.
Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы (менструальная, половая, детородная, лактационная функции) оказывают значительное влияние на развитие рака молочной железы, что подтверждено рядом исследований.
Еще в 1961 г. было показано, что не рожавшие женщины имеют более высокий риск заболеть РМЖ, тогда, как рожавшие и имевшие беременность до 20 лет защищены от этого заболевания. Женщины, впервые рожающие до 18 лет, имеют значительно меньше шансов заболеть РМЖ, чем женщины, первые роды которых пришлись на 35 лет и выше [21, 25].
Удаление яичников до 40 лет уменьшает риск развития рака молочной железы. Эти данные убедительно показывают связь между репродуктивной функцией женщин и РМЖ [6, 7].
Женщины, у которых начало месячных приходится на период до 13 лет, а наступление менопаузы после 55 лет, имеют в 2–2,5 раза выше риск заболеть РМЖ [28]. Поздняя менопауза (после 55 лет) повышает риск на 3% за каждый год задержки наступления менопаузы. В то же время, происходит снижение риска возникновения рака молочной железы у женщин с удаленными по разным причинам яичниками в возрасте до 40 лет на 47% по сравнению с контингентом женщин с естественной менопаузой в 45-54 года [23].
Результаты РКИ по изучению применения комбинированной гормональной терапии (эстроген и прогестин) в постменопаузальном периоде выявили повышение относительного риска развития РМЖ по сравнению с плацебо [21]. Проведение длительной (несколько лет) комбинированной гормональной заместительной терапии (эстроген, прогестерон) повышало риск возникновения протокового и долькового рака молочной железы больше, чем монотерапия эстрогеном [27, 31]. При продолжительности заместительной гормонотерапии 5, 10 и 15 лет риск развития РМЖ увеличивался к 70 годам на 2, 6 и 12 дополнительных случаев на 1000 женщин, соответственно [31].
Экстракорпоральное оплодотворение повышает риск развития РМЖ на 56% [27].
Данные о влиянии абортов на развитие РМЖ неоднозначны. Некоторые авторы указывают, что завершение первой беременности абортом увеличивает риск возникновения РМЖ, по крайней мере, на 50% [36]. Wu J.Q. с соавторами в популяционном исследовании «случай-контроль» в Китае не выявили связи между риском развития РМЖ и искусственными абортами [27].
Увеличение риска возникновения рака груди вследствие аборта было четко установлено в ходе научных исследований, проводимых в США, уже в 1981 году. Одно исследование в 1957 году обнаружило, что риск возникновения рака груди у женщин, которые имели аборты, в два раза выше, чем у женщин, которые их не имели. Исследование 1981 года обнаружило, что у женщин, чья первая беременность закончилась абортом, риск рака груди возрастает на 140%, в то время как другое масштабное исследование, проведённое в 1994 году, выявило увеличения риска у той же категории женщин на 40%. В то же время для женщин из этой категории моложе 18 лет, прервавших беременность на сроках более 8 недель, риск возрастает на 800%. В 1996 году по этой теме был проведён мета-анализ, то есть статистическое соединение всех предыдущих исследований в одну серию результатов. Суммарный вывод: у женщин, чья первая беременность закончилась абортом, риск возникновения рака молочной железы возрастает, по крайней мере, на 50% [24, 29].
Абсолютно противоположные данные получили ученые из Дании. Было проведено популяционное исследование, участницами которого стали все жительницы Дании, родившиеся в период с 1 апреля 1935 г. по 31 марта 1978 г. В целом в исследование было включено 1 529 512 женщин.
Из вышесказанного, можно сделать вывод, что наличие искусственного аборта в анамнезе не повышает риск развития рака молочной железы. Популяционное исследование, проведенное M. Melbye et al., дает дополнительную информацию по этой противоречивой теме, однако в целом этот вопрос остается открытым, так как существует вероятность ошибок и смещений в данном исследовании [30].
Рождение первого ребенка после 35 лет и отсутствие беременностей увеличивает риск развития РМЖ на 35% [28]. У рожавших ранее 18 лет риск заболеть раком молочной железы был втрое меньше, чем у впервые рожавших после 35 лет. Почти 15-кратное увеличение заболеваемости раком молочной железы у американок, рожавших впервые после 35 лет, по сравнению с японками, рожавшими ранее 18 лет, объясняется неблагоприятными гормональными изменениями при поздней первой беременности [6]. Исследования, проведенные в Канаде, показали, что 25% случаев рака молочной железы связаны с поздним возрастом первых родов [36].
Влияние комбинированных оральных противозачаточных препаратов на риск развития рака молочной железы, несмотря на многочисленные работы, посвященные этой теме, остается не вполне ясным. В нескольких эпидемиологических исследованиях, в которых изучался риск развития рака молочной железы у женщин, применявших пероральные контрацептивы в возрасте старше 45 лет, было выявлено статистически достоверное повышение риска [6, 34, 35]. Использование когда-либо оральных контрацептивов увеличивает риск РМЖ (ОР = 2,59; 95% ДИ 1,26÷5,34) по сравнению с женщинами, которые никогда их не использовали, но данный вывод применим только для генетически недетерминированного РМЖ.
Предположение, что гормональная контрацепция может увеличивать риск развития РМЖ в различных возрастных группах по-разному, впервые было высказано J. Schlesselman в 1989 г. и подтверждено в 1991 г. P. Wingo [3, 4]. Ими было обнаружено, что относительный риск развития РМЖ уменьшается с возрастом: с 1,4 в 25- летнем возрасте до 1,0 и 0,9 в возрасте 35 - 44 и 45 - 54 лет. Также было показано, что продолжительность приема таблеток не влияет на увеличение этого риска, а имеет отношение к так называемому латентному периоду
Грудное вскармливание ребенка снижает риск развития РМЖ у женщин в пременопаузальном периоде на 4,3% за каждый год лактации [26].
Важным протективным фактором развития РМЖ является лактация. Лактация стимулирует образование эпителия молочной железы, и подавляют уровень эстрогена, который благоприятствует возникновению этой формы рака. В данном случае необходимо учитывать длительность лактации (не менее 6 месяцев) и влияние экзогенных факторов. Также не исключено, что именно тенденция заменять грудное молоко искусственными смесями, и привела к тому, что женщины заболевают в более раннем возрасте [6, 32].
Еще один актуальный в наше время фактор - позднее вступление в брак. У женщин, впервые родивших в 18 лет, риск развития рака молочной железы в три раза меньше, чем у тех, кто рожает первого ребенка после 30. Первые роды в таком возрасте связаны даже с большим риском рака, чем отсутствие родов вообще [18].
Заключение.
Неблагоприятная тенденция в динамике заболеваемости женского населения раком молочной железы, в том числе на территории Омской области, обусловливает необходимость детального анализа причин и условий формирования указанной патологии
Рак молочной железы относится к числу наиболее часто встречающихся форм злокачественных новообразований, что объясняет большой интерес к изучению различных аспектов ранней диагностики и выявлению групп риска и факторов риска, что даст возможность в относительно короткие сроки получить научный материал, который будет положен в основу лечебно-диагностических стандартов [13, 14, 15]. Особый интерес для изучения представляют нарушения гормонального фона женщины и его влияние на развитие РМЖ, так как по сей день данные, полученные по всему миру весьма противоречивы во многих аспектах. Репродуктивное здоровье женщины влияет на риск развития РМЖ, но какова эта связь еще точно неизвестно, поэтому следует более тщательно заниматься сбором гинекологического анамнеза у женщин для установления детальных связей, внедрять скрининговые методы исследования, проводить анкетирование по репродуктивному статусу в женских консультациях, проводить статистический анализ для установления более детальных связей между репродуктивным статусом женщин и риском развития РМЖ.
Список литературы
1. Аксель Е.М. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов // Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. – Москва: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002. – С. 85-106.
2. Аксель Е.М. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2004 году / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов // Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. – Москва: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2006. – С. 85-106.
3. Аксель Е.М. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2007 году / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов // Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2007 г. – Москва: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2009. – С. 8-74.
4. Брусина Е.Б. Эпидемиология рака / Е.Б. Брусина, Ю.А. Магарилл, А.Г. Кутихин. – Кемерово: КемГМА, 2011. – С. 76-80.
5. Всемирный доклад о раковых заболеваниях [Электронный ресурс]. – URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/ru. – [Дата обращения: 17.09.2015].
6. Заридзе, Д.Г. Канцерогенез / Д.Г. Заридзе. – Москва, 2005. – С. 25-30.
7. Заридзе, Д.Г. Профилактика рака / Д.Г. Заридзе // Руководство для врачей. Москва, 2009. С. 70 - 77.
8. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) / ред. В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. – Москва, 2010. – С. 29.
9. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / ред. В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. – Москва, 2012. – С. 4-260.
10. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) / ред. В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. – Москва, 2013. – С. 4-289.
11. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность) / ред. В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. – Москва, 2014. – С. 19.
12. Диагностика рака молочной железы / ред. В.А. Хайленко, Д.В. Комов, В.Н. Богатырев. – Москва : МИА, 2005. – 240 с.
13. Европейский план действий в области НИЗ [Электронный ресурс]. – URL: http://www.euro.who.int/ru/media-centre/sections/press-releases/2014/who-project-to-combat-noncommunicable-diseases-with-major-grant-from- russian-federation. – [Дата обращения 14.09.2015].
14. Модель региональной программы первичной профилактики рака: метод. рекомендации МР 2.2.9.0012 –10 (утв. и введ. в действие Федер. службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 8 октября 2010 г.) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.ppr- info.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=208Itemid=18.
15. Он-лайн журнал «Персонифицированная медицина» [Электронный ресурс]. – URL: http://www.atlasmed.ru/post/25. – [Дата обращения: 19.09.2015].
16. Опухоли молочной железы [Электронный ресурс]. – URL: http://www.opuhol.ru/catalogue.php?cat_part=15. – [Дата обращения: 14.09.2015].
17. Первичная профилактика рака – первая линия обороны в противораковой борьбе [Электронный ресурс]. – URL: http://www.ronc.ru/science/plany-i-otchety/arkhiv-meropriyatij-dokumentov-prezentatsij/informaczionnyj- byulleten-pervichnaya-profilaktika-raka.html. – [Дата обращения: 23.09.2015].
18. Профилактика рака и борьба с ним (по материалам 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения) [Электронный ресурс], май 2005. – Режим доступа: http://pallcare.ru/ru/?p=1214424878.
19. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году / ред. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. – Москва, 2013. – С. 5-231.
20. Ширлина, Н.Г. Эпидемиологические проявления рака молочной железы на территории Омской области / Н.Г. Ширлина, В.Л. Стасенко, В.А. Ширинский // Медицинский альманах.- 2011. – № 5. - С.201-203.
21. Age at first childbirth and oral contraceptive use are associated with risk of androgen receptor-negative breast cancer: the malmö diet and cancer cohort / K. Elebro [et al.] // Cancer Causes Control. – 2014. – Vol. 25, № 8. – Р. 945-957.
22. Aebi S., Loibl S. Breast cancer during pregnancy; medical therapy and prognosis. Recent Results // Cancer Res. — 2008. — Vol. 178. — Р. 45-55.
23. Belot A., Crosclaude P., Bossart N. et al. Incidence et mortalite des cancers en France durant la periode 1980–2005// Rev. Epidemiol. Sante Publique. — 2008. — № 56. — Р. 159-75.
24. Breast screening: the facts - or maybe not / P. C. Gøtzsche [et al.] // BMJ. – 2009. – Vol. 338. – Р. 86.
25. Colditz G.A. Priorities for the primary prevention of breast cancer / G. A. Colditz, K. Bohlke // CA Cancer J. Clin.– 2014. – Vol. 64, № 3. – Р. 186-194.
26. Fineberg H.V. The paradox of disease prevention: Celebrated in principle, resisted in practice / H. V. Fineberg // JAMA. – 2013. – Vol. 310, № 1. – Р. 85-90.
27. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 / R.N. Lozano [et al.] // Lancet. – 2012. – Vol. 380, № 9859. – P. 2095-2128.
28. GLOBOCAN 2012: Estimated cancer incidence and Prevalence worldwide in 2012 [Electronic Resource] / WHO.– Access mode: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx. – [Address date: 25.03.2014].
29. Induced abortion and breast cancer: results from a population-based case control study in China / J.Q. Wu [et al.] // Asian Pac. J. Cancer Prev. – Vol. 15. – 2014. – Р. 3635-3640.
30. Induced and spontaneous abortion and incidence of breast cancer among young women: a prospective cohort study / K.B. Michels [et al.] // Arch. Intern. Med. – 2007. – Vol. 167, № 8. – Р. 814-820.
31. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women’s Health Initiative Randomized Trial / R.T. Chlebowski [et al.] // JAMA. – 2003. – Vol. 289, № 24. – Р. 3243-3253.
32. Lactation and incidence of premenopausal breast cancer: a longitudinal study / A.M. Stuebe [et al.] // Arch. Intern. Med. – 2009. – Vol. 169, № 15. – Р. 1364-1371.
33. Menarche, menopause, and breast cancer risk: individual participant meta-analysis, including 118 964 women with breast cancer from 117 epidemiological studies / Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer // Lancet Oncol. – 2012. – Vol. 13, № 11. – P. 1141-1151.
34. Oral contraceptive use and risk of breast, cervical, colorectal, and endometrial cancers: a systematic review / J. M. Gierisch [et al.] // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2013. – Vol. 22, № 11. – Р. 1931-1943.
35. Oral contraceptives and breast cancer risk overall and by molecular subtype among young women / E. F. Beaber [et al.] // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2014. – Vol. 23, № 5. – P. 755-764.
36. Regidor P.A. Progesterone in Peri- and Postmenopause: A Review / P.A. Regidor // Geburtshilfe Frauenheilkd. – 2014. – Vol. 74, № 11. – Р. 995- 1002.
