ИНФЕКЦИОННЫЙ ФАКТОР В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА В РЕГИОНЕ СЕВЕРНОГО КАВКАЗА

Актуальность исследования: Проблема полипов носа остается актуальной, поскольку основные аспекты этой патологии (этиологические, патогенетические, иммунологические, лечебные) до конца не решены во всем мире. Заболевание сопровождается снижением качества жизни пациента, у 50-60% больных хроническим двусторонним полипозным риносинуситом развивается бронхиальная астма. Согласно последним позиционным Европейским документам по риносинуситам и полипам носа (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps - European Academy Allergologyand Clinical Immunologe - EAACI– EPOS 2007, 2012), полипы носа являются проявлением «особой формы хронического риносинусита», обусловленной бактериальной или грибковой инфекцией с формированием хронического эозинофильного воспаления.

Ведущее значение из всего спектра бактериальной инфекции придается золотистому стафилококку и теории C. Bachert et al. (2002) о суперантигене. P. Gevaert (2006), H. Riechelmah (2006) указывают на возможность интраэпителиального расположения золотистого стафилококка при колонизации его у 70%- 90% больных с хроническим полипозным риносинуситом (ХПРС).

В последнее время стало известно, что проникать внутрь клеток и персистировать в них,  помимо облигатных внутриклеточных паразитов - хламидий и микоплазм, способны многие другие микроорганизмы (Cossart Р. et al., 2004).

Возможность проникать в эпителиальные клетки респираторного тракта отмечена у пиогенного стрептококка (Андреева И.В. и соавт., 2009; Kaplan Е. et al., 2006).

В литературе имеются сообщения о выявлении Chlamydia pneumoniaе и Mycoplasma рneumoniaе у больных ХПРС при исследовании слизистой оболочки нижних носовых раковин методом прямой иммунофлюоресценции (Vinitskaya I. et al., 2010).

В последние годы активно обсуждается вопрос о значении микотической инфекции в развитии полипозных риносинуситов (Лопатин А.С., 1999; Ponikau J.U. et al., 2006).

R. Mladina et al. (2008), пользуясь методом сканирующей спектральной микроскопии, у всех больных «диффузным назальным полипозом», на поверхности полипов носа обнаружили бактериальные биопленки (bacterial biofilms).

До недавнего времени в лечении ХПРС общепринятым было только хирургическое удаление полипов. В последние годы ХПРС считается изначально не хирургическим заболеванием, а болезнью, требующей медикаментозного лечения. Медикаментозная консервативная терапия обоснована изученными патогенетическими  механизмами,  приводящими  к  формированию  хронического  персистирующего иммунного эозинофильного воспаления слизистой оболочки носа, в конечном итоге - с образованием полипов. Лечение направлено на предупреждение образования полипов, их роста и предотвращения рецидива полипов после хирургического удаления.

В регионе Северного Кавказа имеется множество факторов, связанных с ареалом заболеваний особого микробиологического спектра, с аллергическими проявлениями, напрямую – с развитием вторичного иммунодефицита и непосредственно связанных с экологической ситуацией в регионе. Неоднократно отмечалось (Волков А.Г., Трофименко С.Л., 2002, 2012), что регион Северного Кавказа является особым и уникальным по формированию параназальных синуситов на фоне вторичного иммунодефицита.

Согласно документам EPOS (2007, 2012) одной из задач в проблеме диагностики и лечения ХПРС является изучение микробного фактора в патогенезе этого заболевания.

Цель исследования.

Выявить основные факторы в патофизиологическом процессе формирования персистирующего иммунного воспаления при хроническом полипозном риносинусите.

Материалы и методы:      В клиническое исследование были включены 86 пациентов с ХПРС, из них – мужчин – 52, женщин - 34, в возрасте от 18 до 75 лет, находившихся на стационарном лечении в клинике ГБОУ ВПО «Ростовского государственного медицинского университета» Минздрава России на базе оториноларингологических отделении №1 и 2 МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону.

Исследованы также 20 здоровых людей - группа контроля (12 мужчин и 8 женщин), практически здоровые люди без сопутствующей ЛОР и соматической патологии.

По возрасту больные распределялись следующим образом: 18-26 лет – 3 больных (3,5%), 27-36 лет – 15 больных (17,4%), 37–45лет – 24 больных (27,9 %), 46–55 лет – 10 больных (11,6%), 56-65 лет –22 больных (25,5%), 66-75 лет – 12 больных (13,9%).

Пациенты всех групп исследования страдали ХПРС в течение длительного времени – от 7 до 23 лет. Всем больным помимо общеклинического обследования было проведено определение в сыворотке крови специфических антител класса Е (IgE) к бактериальным и грибковым антигенам с помощь реакции иммуноферментного анализа (ИФА); определение в периферической крови общего IgE в реакции ИФА; определение в крови общего количества эозинофилов; микробиологическое исследование слизи из полости носа с выделением, идентификацией и подсчетом колоний бактериальной и грибковой флоры; исследование крови пациентов на наличие специфических антител (IgM, IgG) к антигенам Chl. pneumoniaе в реакции иммуноферментного анализа (ИФА); исследование биоптатов полипов носа на наличие антигена хламидий и других бактерий методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Результаты исследования

В результате  оценки  полученных  данных  микробиологического исследования  выявлен  спектр возбудителей при ХПРС.

У большинства больных высеивался Staphylococcus epidermidis - 46 (53,5%), с колонизацией не менее 104 КОЕ/мл; Staphylococcus aureus - у 27 (31,4%) - от 103 до 106 КОЕ/мл; и γ - гемолитический стрептококк – 12 (13,9%) - от 103 до 106 КОЕ/мл. Эта группа относится к условно-патогенным микроорганизмам, которые в условиях снижения резистентности макроорганизма могут стать патогенными.

Также были выделены следующие штаммы - Streptococcus pneumoniaе - у 15 (17,4%) от 103 до 106 КОЕ/мл; Streptococcus pyogenes - у 8 (9,3%) больных - от 103 до 106 КОЕ/мл; Pseudomonas aeruginosa- у 9 (10,4%) от 103 до 106   КОЕ/мл. Другие бактерии, выделенные при ХПРС, были представлены: Klebsiella spp.– у 3 (3,5%) до 104 КОЕ/мл); Corynebacterium spp. - у 4 (4,6%) до 104 КОЕ/мл; E. coli – у 4 (4,6%) от 102 до 104 КОЕ/мл; Moraxella catarrhalis - у 2 (2,3%) от 103 до 10 4 КОЕ/мл. Такой спектр микроорганизмов объясняется общими иммунологическими барьерами слизистой оболочки верхних дыхательных и пищеварительных путей (Ван Каувенберг П. и соавт., 1996).

Отсутствие роста микроорганизмов отмечено у 5 больных (5,8%), что, возможно, свидетельствует о вирусной этиологии заболевания, которая не определялась нашими методами исследования.

По результатам данных микробиологическое исследование содержимого полости носа с выделением грибковой флоры, в малом проценте случаев определялись плесневые грибы – у 5 (5,8%) обследуемых, что возможно связано с ограничением возможностей питательных сред, на которых культивировались исследуемые образцы.

При видовом исследовании у здоровых лиц наблюдался рост Staphylococcus epidermidis (102-103 КОЕ/мл), что соответствует норме.

У  пациентов с ХПРС  преобладали бактерии рода Staphylococcus  aureus (103  до 106  КОЕ/мл)  и Staphylococcus epidermidis свыше 104 КОЕ/мл.

При исследование периферической крови больных на сывороточные специфические IgE выявило наличие их к бактериальным антигенам (к 2-м и более) в высоком содержании (международные единицы оптической плотности - ОП/МЕ) - у 48 (55,8%) .

Еще чаще - у 58 (67,4%) пациентов обнаружены специфические сывороточные IgE к грибковым (к 2-м и более) антигенам.

У 16 (18,6%) больных было выявлено одновременно повышенное содержание специфических IgE к грибковым и бактериальным антигенам. Из всей группы больных у 3 (3,5%) отсутствовали сывороточные антитела к патогенным и непатогенным антигенам.

В контрольной группе (20 практически здоровых лиц) – у 16 (80%) обследуемых IgE к бактериальным и грибковым антигенам отсутствовали, у остальных – были выявлены в небольшом содержании.

Анализ полученных результатов показал совпадение данных микробиологического исследования содержимого полости носа с результатами специфических сывороточных IgE к бактериальным антигенам лишь у 14 (16,27%) больных.

Таким образом, можно предположить, что, отсутствие совпадения спектра микробной флоры слизистой оболочки носа и специфических антител к микробным антигенам в периферической крови обследуемых больных обу с ловлен о вн у трик ле точн ым рас положе н ие м м ик робов .

Проанализировав данные лабораторных исследований нами выявлено наличие эозинофилии и повышенного содержания общего IgE в периферической крови, что расценивается как проявление микробной сенсибилизации, которая формирует хроническое эозинофильное воспаление в носу (таблица 1).

Таблица 1.

Показатели содержания эозинофилов и общего IgE в периферической крови больных с ХПРС

Исследование крови больных на наличие специфических антител (IgM, IgG) к антигенам Chlamydia pneumoniaе в реакции ИФА выявило повышенный титр IgG у 8 обследуемых. Кроме того, было проведено исследование биоптата полипов носа этих больных на выявление внутриклеточного персистирования Chlamydia рneumoniaе в полипной ткани с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). Положительная реакция на Chlamydia рneumonia была выявлена у 3 больных.

Таким  образом,  подтверждено  возможное  значение  облигатных  внутриклеточных  бактерий  в формировании хронического полипозного риносинусита.

Выводы

1. У больных хроническим полипозным риносинуситом выявляется высокая степень сывороточных специфических IgE к бактериальным (55,8%) и грибковым антигенам (67,4%).

2. Эозинофилия и повышенное содержание общего IgE в периферической крови расценивается как проявление микробной сенсибилизации, формирующей хроническое эозинофильное воспаление в полости носа.

3.    Отсутствие совпадений спектров микробной флоры содержимого слизистой оболочки носа и специфических  антител  к  микробным  антигенам  в  периферической  крови  обследуемых  больных обусловлено внутриклеточным расположением микробов.

4.     Исследование крови больных на наличие специфических антител (IgM, IgG) к антигенам

Chlamydia pneumoniaе в реакции ИФА определило повышенный титр IgG, что может указывать на значение облигатных внутриклеточных бактерий в формировании хронического полипозного риносинуситаи подтверждается положительной ПЦР-реакцией биоптата полипов носа на Chlamydia pneumoniaе у части больных.

Список литературы

1. Андреева И.В. Инфекции дыхательных путей: новый взгляд на старые проблемы/ И.В. Андреева, О.У. Стецюк // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия -2009.- Т.11. - №2- с. 1- 8 .

2.      Безрукова Е.В. Хмельницкая Н.М. Выявление зависимости между морфологическими изменениями в полипозной ткани и концентрацией некоторых цитокинов в носовом секрете// Рос. оториноларингология. 2013. - № 5.(66) - С. 14-18.

3.   Лобзин Ю.В., Ляшенко Ю.И., Поздняк А.Л. Хламидийные инфекции. - СПб.: Фолиант. 2003.- 396с.

4. Лопатин А.С. Грибковые заболевания околоносовых пазух / А.С. Лопатин// Россииск. ринология.- 1999.-№1.- с. 46-48.

5.   Лопатин А.С., Трякина Е.Г. Длительная терапия низкими дозами макролидов при хронических риносинуситах // Рос. ринология. -2007. - № 4.- С. 38-41.

6. Пискунов Г.З. По страницам EPOS // Рос. Ринология.- 2008.- №2.- С. 38-45.

7.    Bachert C. Staphylococcus aureus superantigen and aiway desease/ C.Bachert , P. Gevaert, P. Cauwenberge// Curr. Allergy Astma ReP.-2002.-№2.- p. 252-258.

8.   Cossart P. Baterial Invasion: Paradigms of Enteroinvasive Pathogens// P. Cossart, P.J. Sansonetti// Science-2004.-304/- p. 242-248.