30 марта 2016г.
Введение.
Ежегодно в России регистрируются свыше 650 тысяч случаев острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), из них в 80% случаев - ишемической инсульт (ИИ) [1]. Основной причиной возникновения ИИ является атеросклеротическая бляшка, локализующаяся в устье внутренней сонной артерии (ВСА) [1]. По международным стандартам для пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА в настоящее время «золотым стандартом» лечения является каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) [2].
Цель.
Улучшить результаты оперативного лечения атеросклероза сонных артерий (СА), изучить отдаленные результаты различных способов реконструкции СА и основные причины летальности данных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
Материалы и методы.
В отделении сосудистой хирургии городской клинической больницы №13 г.Нижнего Новгорода в период с 2011 по 2014 гг. были выполнены 244 операции при стенозе ВСА у 239 пациентов в возрасте от 47 до 79 лет (средний возраст - 63,3 года). Среди сопутствующей патологии гипертоническая болезнь выявлена у 90% пациентов, ИБС - у 209 (87,0%), сахарный диабет у 36 (15,1%), ХОБЛ - у 23 (9,4%), облитерирующий атеросклероз нижних конечностей - у 87 (35,6%). Показания к оперативному лечению выставлялись по результатам ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) сонных артерий, КТ-ангиографии или рентгеноконтрастной ангиографии ветвей дуги аорты. Из 244 операций выполнены: 151 эверсионная КЭАЭ по способу Kieny R., 11 классических КЭАЭ, 10 протезирований ВСА, а 71 операция ЭКЭАЭ выполнена оригинальным способом [3]. Предлагаемый способ заключается в отсечении ВСА с широким захватом стенок общей сонной артерии (ОСА) за пределами атеросклеротической бляшки с поперечным рассечением ОСА на большую часть окружности и оставлением её узкой задней стенки, что представлено на Рисунке 1. [3].
Это позволило почти полностью вытеснить классическую КЭАЭ: 4 классических КЭАЭ против 172 эверсионных КЭАЭ за три календарных года применения оригинального способа (из них 69 оригинальным способом, 103 способом Kieny R). Все протезирования СА были выполнены в экстраординарных случаях, когда невозможно было выполнить КЭАЭ: наличие плотной или протяженной (> 4 см) атеросклеротической бляшки, проросшей
во все слои артерии бляшки. В 6 случаях использовали протез из политетрафторэтилена, в 4 - ксеноартерии («Кемангиопротез»).
Результаты.
В группе пациентов, которым была выполнена КЭАЭ по способу Kieny R были получены следующие результаты: летальность - 4 случаях (2,6%), инсульт - 7 (4,6%), а суммарный показатель «инсульт+летальность» - 11 (7,2 %). При оригинальном способе оперативная летальность составила 1 случай (1,4%), инсульт – 2 (2,8%), а суммарный показатель «инсульт+летальность» - 3(4,2 %). В группе классической КЭАЭ был зарегистрирован 1 (9,1%) инсульт, в группе протезирования инсульт - 1 (9,1%). Проанализированы отдаленные результаты у 148 пациентов в сроки от 12 до 34 месяцев. В наблюдение не попало группа классической КЭАЭ. Общая выживаемость составила 94%.
Причиной смерти в отдаленном периоде были инфаркт миокарда (4 случая - 45%), онкологические заболевания (3 случая - 33,3%), панкреонекроз (1 случай - 11,1%), инсульт с контралатеральной стороны (1 случай -11,1%). ОНМК: ИИ и транзиторные ишемические атаки (ТИА) в отдаленном послеоперационном периоде у данных пациентов в зависимости от способа реконструкции СА представлены в Табл.1.
Таблица 1
ОНМК в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от способа реконструкции.
|
|
КЭАЭ по Kieny R.
|
КЭАЭ
оригинальным способом
|
Протезирование СА
|
|
Общее число наблюдений (n)
|
79
|
59
|
10
|
|
ИИ на стороне операции
|
3(3,8%)
|
1(1,7%)
|
1(10%)
|
|
ИИ с контралатеральной стороны
|
3(2,5%)
|
-
|
-
|
|
ТИА на стороне операции
|
2(2,5%)
|
-
|
2(20%)
|
|
ТИА с контралатеральной стороны
|
1(1,3%)
|
-
|
-
|
Таблица демонстрирует лучшие результаты при использовании оригинального способа КЭАЭ. Обсуждение.
Основным преимуществом данного способа является формирование широкого анастомоза между ВСА и ОСА. Это предотвращает сужение зоны анастомоза, снижает частоту развития рестеноза, тромбоза и окклюзии ВСА. В отдаленном послеоперационном периоде это приведет к снижению частоты ОНМК у оперированных больных.
Протезирование СА применялось в экстраординарных случаях, когда невозможно было провести КЭАЭ по техническим причинам. У нас это происходило в одном случае из 25. Следовательно хирурги, планирующие КЭАЭ, должны быть готовы к выполнению протезирования СА. Что касается использования материала для протезирования СА, в настоящее время в арсенале ангиохирурга имеется широкий выбор: аутовена, ксеноартерия, политетрафторэтилен. Преимущество использования аутовены состоит в том, что она не является инородным материалом, и ее постановка является экономически выгодной. Недостатками использования аутовены являются: необходимость проведения дополнительного разреза; удлинение времени операции и пережатия СА; ряд случаев, когда нельзя провести ее забор (варикозная болезнь, гнойные заболевания кожи в месте предполагаемого забора, сафенэктомия в анамнезе, возможная потребность в ее использовании для реваскуляризации нижних конечностей). Использование аутовены связано с высоким риском возникновения ложных аневризм. Преимущества в использовании синтетических материалов заключаются в сохранении аутовенозного трансплантата для возможной реконструкции в других артериальных бассейнах, отсутствие этапа выделения и подготовки аутовены к трансплантации, что даёт возможность сократить время пережатия СА и оперативного вмешательства [4].
Основной причиной смерти больных в отдаленном послеоперационном периоде является прогрессирование ИБС с развитием инфаркта миокарда. Данные пациенты должны находиться под наблюдением кардиолога, терапевта и невролога. Следовательно, своевременная диагностика и лечение данного заболевания приведет к снижению летальности в отдаленном послеоперационном периоде.
Выводы.
1.
Применение предлагаемого способа дает улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения стенозов сонных артерий.
2.
Протезирование сонных артерий является вынужденной мерой и может применяться только в экстраординарных ситуациях.
3. При планировании КЭАЭ хирурги должны быть готовы к выполнению протезирования СА.
4.
Основной причиной смерти больных в отдаленном послеоперационном периоде является прогрессирование ИБС с развитием инфаркта миокарда.
Список литературы
1.
Ахмедов А.Д., Усачёв Д.Ю., Лукшин В.А., Беляев А.Ю., Соснин А.Д., Шмигельский А.Ю. Каротидная эндартерэктомия у пациентов с высоких хирургическим риском.
Журнал вопросы нейрохирургии им.
Н.Н. Бурденко 2013; №4: с 36-42.
2.
Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Москва 2013
3.
Сергеев В.Л., Мухин А.С., Лютиков В.Г. Способы хирургической коррекции стеноза сонной артерии. (Патент на изобретение РФ № 2525529 23.06.2014 г.).
4.
Сергеев В.Л., Яриков А.В., Мухин А.С., Лютиков В.Г. Опыт выполнения протезирования сонных артерий в региональном сосудистом центре. Медицинский альманах. 2015. -№3 (38) -с. 65-68
