30 марта 2016г.
По данным ВОЗ, психические расстройства являются распространенной патологией и сложной гуманитарной и экономической проблемой любого общества. Лишь заболевания сердечно-сосудистой системы опережают их по смертности, экономическим потерям и количеству лет с низким качеством жизни. Только шизофренией страдает около 1% населения планеты [1]. Экономическое бремя государства, общества и семей пациентов складывается из множества факторов. Это и прямые затраты на медикаментозное, в т.ч. стационарное лечение, и потеря трудоспособности (в т.ч. ранний выход на инвалидность), а также высокая суицидальная активность.
Несмотря на внедрение в практику антипсихотиков и смещение акцентов терапевтического процесса на амбулаторное звено, со временем на первый план в клинике шизофрении выходит негативная симптоматика, побочные действия препаратов, потеря трудовых навыков (или сложности трудоустройства в связи с диагнозом) [2]. Освоение социальных навыков и ресоциализацию больного следует начинать как можно раньше. Кроме того, исходя из экономических представлений, если общество не будет заботиться о психически больных, косвенные расходы, которые оно понесет, в несколько раз превысят расходы, связанные с их лечением и реабилитацией.
Трудовая терапия – направленное вовлечение пациента в трудовую деятельность с лечебной и реабилитационной целью. По принятой во всем мире статистике, на трудотерапию приходится более 50% факторов, способствующих излечению больного и возвращению его к жизни в обществе [2,3]. В мировой психиатрии акценты все больше смещаются на «индивидуальное» и защищенное виды трудоустройства – оплачиваемое, в специально созданных условиях и даже в конкурентных условиях [3,4]. Доказано, что даже кратковременная и частичная занятость клинически целесообразна и экономически выгодна по сравнению с безработицей и инвалидностью [4]. Однако в структуре психиатрической службы Республики Беларусь лечебно- производственные мастерские (ЛПМ) являются единственным реабилитационным звеном, предназначенных для проведения трудовой терапии (терапии занятостью) для пациентов – инвалидов, страдающих психическими расстройствами.
Основной задачей ЛПМ является организация трудовой терапии (терапии занятостью) пациентов с психическими расстройствами, находящихся на стационарном, полустационарном, амбулаторном лечении с целью медико-социальной и трудовой адаптации и социальной реабилитации под наблюдением медицинских работников.
Во второй половине ХХ столетия на территории Советского Союза ЛПМ функционировали практически при каждой психиатрической больнице. В Гомельской области БССР они были введены в действие в 1963 году – на 450 мест при областной психиатрической больнице. К 1997 году в Республике Беларусь функционировало 2360 мест в ЛПМ при психиатрических организациях здравоохранения, в том числе 1903 места для стационарных больных и 457 – для амбулаторных. В Республике Беларусь ЛПМ функционировали согласно статьи 19 Закона Республики Беларуси «О психической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» с целью применения к больным психическими расстройствами методов трудовой терапии, направленных на предупреждение инвалидности и реабилитацию инвалидов по психическому заболеванию.
С изменением экономической обстановки при распаде СССР на самостоятельные государства многие из мастерских прекратили свое существование, что неблагоприятно сказалось на процессе реабилитации пациентов. В дальнейшем, в связи с экономической ситуацией конца 90-х годов, в Республике Беларусь к 2006 году функционировало лишь 1235 мест, из них 935 для стационарных больных и 300 – для амбулаторных. За 10 лет, таким образом, общее число мест в ЛПМ сократилось с 2360 до 1235, сокращение общего числа мест в ЛПМ составило 47%. Число мест для стационарных больных в ЛПМ сократилось с 1903 до 935. В Гомельской области сокращение было минимальным – на 25%, с 470 до 350 мест.
К 2012 году в Республике Беларусь сохранилось 8 ЛПМ на 600 мест. На начало 2015 года в Республике Беларусь, по официальным данным, функционировало уже 963 рабочих места, из них 220 – в лечебно- производственных мастерских при амбулаторно-поликлинических организациях и 743 – при стационарах. В них за 2014 прошли реабилитацию трудом 2985 пациентов, из них 2915 – в стационарных условиях и 70 – в амбулаторно-поликлинических.
Лечебно-производственные мастерские при Гомельской областной клинической психиатрической больнице (У «ГОКПБ») являются одним из самых крупных предприятий по трудовой реабилитации пациентов психиатрического профиля. За 2011 год в ЛПМ при У «ГОКПБ» прошли лечение трудом 940 пациентов со II группой инвалидности, в среднем в день 121 человек. За 7 месяцев 2012 года – в среднем 134 человека в день. В 2011 году выпущено продукции на 2143 млн. бел. руб. (около 210 тыс. евро), за 7 мес. 2012 года – 2822 млн. бел. руб. (около 269 тыс. евро).
За 2014 год в ЛПМ при У «ГОКПБ» прошли лечение трудом 489 пациентов с II - III группой инвалидности, в среднем в день 117 человек (29523 человеко-дня). За 9 месяцев 2015 года – в среднем 136 человека в день, всего 474 пациента или 22316 человеко-дня. За 2014 год выпущено продукции на 7 092 млн. бел. руб. (около 367 тыс. евро), за 9 мес. 2015 года – 5925 млн. бел. руб. (около 307 тыс. евро).
ЛПМ при У «ГОКПБ» – коммунальное унитарное предприятие, самостоятельная производственная структура, функционирующая на условиях самоокупаемости (уплачивает налоги, приносит прибыль, выплачивает заработную плату работникам и части работающих инвалидов). Современная экономическая ситуация не позволяет преобразовать их в закрытое специализированное предприятие и избежать некоторой отчетности, связанной, например, с производительностью труда. Хотя некоторые льготы все же имеются – по налогообложению закупок, что делает их в определенной степени привлекательными для других предприятий. К счастью, экономические сложности преодолеваются энтузиастами своего дела.
Пациенты являются основными производителями выпускаемой продукции. Она высокоматериалоемкая, т.к. проста в производстве (93% материальных затрат) с малой добавленной стоимостью. Это производство медицинской спецодежды (халаты, костюмы), пошив постельного белья и одежды для новорожденных, изготовление картонажной тары. Обслуживающий персонал в 2012 составлял 25 человек, в том числе 1 врач- психиатр на 0,5 ставки, к 2015 кадровый состав расширился за счет принятия на работу 5 профессиональных швей.
По назначению лечащего врача больной направляется с рекомендациями на производственные участки. Сотрудники-методисты, ознакомившись с рекомендациями врача, помогают больному ознакомиться с имеющимися на предприятии видами труда. Со временем он начинает принимать участие в производстве продукции. Реализация данной продукции позволяет предприятию закупать сырье и комплектующие, выплачивать налоги, заработную плату больным за изготовленную ими часть продукции и заработную плату сотрудникам.
В обязанности методистов-инструкторов входит не только обучение пациентов трудовым навыкам, но и помощь, поддержка и контроль, наблюдение за психофизическим состоянием, а также предотвращение побегов, т.к. около 30% пациентов проходят лечение в принудительном порядке. Структура пациентов, посещающих ЛПМ, несколько меняется в течение года. Обычно около 20-25% - это пациенты, проходящие амбулаторное лечение и не имеющие работы, среди стационарных пациентов около 5% - проживающие в домах-интернатах и проходящие стационарное лечение по поводу обострений, 25-30% - пациенты, проходящие принудительное лечение по решению суда после совершения правонарушения, 25% - пациенты дневных стационаров, 40-45% - пациенты закрытых отделений У «ГОКПБ».
Продолжительность рабочего дня у пациентов составляет не более 4 часов. Увеличение производительности труда не является прямой задачей и часто невозможно по причине психофизического состояния пациентов.
Пациенты, длительно посещающие лечебно-производственные мастерские, значительно реже госпитализируются в психиатрические стационары, значительно в меньшей степени криминально активны, чаще сохраняют семьи, меньше злоупотребляют алкоголем и в целом имеют возможность поддерживать лучшее социальное функционирование.
Расширение сети ЛПМ и развитие их за счет увеличения видов деятельности – перспективное направление в совершенствовании реабилитационной составляющей терапии пациентов психическими расстройствами.
Список литературы
1. WHO. World Mental Health Surveys, 2008. Global Perspectives on the Epidemiology of Mental Disorders. Eds: R.C. Kessler, T.B. Ustun. Geneva: WHO 2008; 698.
2. Абрамов В.А., Жигулина И.В., Ряполопова Т.Л. Медико-социальная реабилитация больных с психическими расстройствами: Руководство для врачей-психиатров, психологов и социальных работников – Донецк: Каштан, 2006. – 268 с.
3. Gary R. Bond, Robert E. Drake, Deborah R. Becker. Применимость разработанной в США модели индивидуального трудоустройства и поддержки занятости в других странах World Psychiatry 2012:11:32-39 (на русском языке)
4. Martin Knapp, Anita Patel, Claire Curran и другие Трудоустройство с поддержкой: экономическая эффективность в шести европейских центрах World Psychiatry 2013;12:60–68
