30 марта 2016г.
Наибольший практический интерес к особенностям верификации атрофии слизистой оболочки желудка и постановке самого диагноза «атрофический гастрит» обусловлен современным представлением о данном заболевании как «стартовой площадке» для формирования рака желудка кишечного типа. Но в то же время морфогенез хронического гастрита обычно представляется в традиционной парадигме второй половины прошлого века как однонаправленный процесс, запущенный хроническим воспалением слизистой оболочки и стереотипно в неопределенном будущем завершающийся ее атрофией.
Выявление особенностей развития атрофии слизистой оболочки, и в связи с этими особенностями персонификация прогноза атрофии и риска рака желудка явились целью исследования.
Материалом исследования послужили гастробиоптаты 121 пациента с наличием H. pylori- ассоциированного хронического гастрита. Группа сравнения представлена 56 гастробиоптатами 12 пациентов без морфологических признаков хронического воспаления и наличия H.pylori. Ее составили пациенты, которым выполнено эндоскопическое исследование на основании диспептических жалоб. Гастробиоптаты были получены из 4-5 точек слизистой оболочки желудка. Точки взятия материала определены Международным комитетом экспертов (Бэйлорский протокол).
Материал заливали в парафин по стандартной методике аппаратным методом. Гистохимически идентифицировали тип кишечной метаплазии с помощью специально разработанного алгоритма. Использовали следующую панель антител, включавшую маркер пролиферации Ki-67, маркер повреждения ДНК-Р53, маркер апоптоза – каспаза-3, гастроинтестинальные муцины, факторы дифференцировки: кишечный - CDX-2, желудочный – Shh.
Вклад атрофии слизистой оболочки желудка в формирование 3 основных вариантов хронического атрофического гастрита (атрофический антрум-гастрит, мультифокальный атрофический гастрит, атрофический пангастрит), неравнозначен, в связи с чем целесообразно рассмотреть каждый такой вариант отдельно.
При атрофическом антрум-гастрите доминирует абсолютное уменьшение желез.
Представление о том, что кишечная метаплазия эпителия ассоциирована с атрофией желез слизистой оболочки желудка, во всяком случае, свидетельствует о снижении числа функционально активных элементов желудочных желез. Однако, только в 2002 году Международная классификация Atrophy Club предложила узаконить это представление введением в практику термина «метапластическая атрофия» [1]. Основным вариантом метапластической атрофии при антрум-гастрите являлся вариант с полной кишечной метаплазией (полная метапластическая атрофия) с наличием всех характерных клеточных компонентов: бокаловидных, цилиндрических каемчатых клеток, наличием клеток Панета
Пролиферативный компартмент желудочного эпителия в норме расположен в зоне перешейка желез, а при полной кишечной метаплазии имеет место смещение зоны пролиферации вниз: большинство Ki-67 позитивных клеток располагаются в области тела и дна желез. При атрофическом антрум-гастрите по отношению к группе сравнения выявлено повышение пролиферативной активности желудочного эпителия. При сравнении пролиферативной активности в желудочном и метаплазированном эпителии достоверных различий выявлено не было. Таким образом, особенностью развития атрофии при антрум-гастрите является абсолютная убыль эпителия желез при инверсии топографии пролиферативного компартмента в случае метапластической атрофии. Причем в равной степени нарастает пролиферативная активность в желудочном и метаплазированном эпителии по отношении к группе сравнения.
При атрофическом мультифокальном гастрите обнаружен ранее не описанный механизм атрофии, обозначенный как гиперпролиферативная метапластическая атрофия. Сущность феномена состоит в следующем: атрофия слизистой оболочки желудка в теле и антральном отделе развивается не за счет абсолютной убыли желез как в предыдущей группе, а в результате метаплазии эпителия – полной и неполной кишечной метаплазии, с наличием в последнем случае. При метапластической атрофии обнаружена выраженная пролиферация метаплазированного эпителия. Интенсивная метка Ki-67 в глубоких отделов желез и в обычной зоне пролиферирующих клеток – шеечно-ямочном отделе. При подсчете индекса пролиферации выявлено достоверное увеличение его в метаплазированных цилиндрических клетках по сравнению с желудочным эпителием. В участках же слизистой оболочки желудка вне зоны метаплазии зафиксировано наличие экспрессии кишечного фактора транскрипции CDX-2 в фенотипически не измененных мукоцитах. В этой же группе при полной кишечной метаплазии экспрессия CDX-2 выявлена во всех каемчатых и бокаловидных клетках, и, разумеется, обнаружена в расположенных рядом клетках желудочного эпителия.
В участках неполной кишечной метаплазии в отличии от полной кишечной метаплазии экспрессия CDX-2 отмечалась почти исключительно в бокаловидных клетках и лишь изредка (отмечено овалом) в цилиндрических муцинпродуцирующих клетках. Это свидетельствует о смешанном фенотипе – гастроинтестинальном. Таким образом, особенностью атрофии при мультифокальном гастрите является доминирование метапластической атрофии в сочетании с высокой пролиферативной активностью метаплазированного эпителия. Сочетание гиперпролиферации и атрофии на первый взгляд представляется парадоксальным, но на самом деле речь идет о пролиферации метаплазированного эпителия, следовательно, чем его пролиферация выше, тем больше убыль специализированных клеток, тем выраженней атрофия.
Полученные результаты, отражающие своеобразие молекулярно-генетических событий в условиях пангастрита подвергают ревизии классические представления о морфогенезе данного фенотипического варианта как финала двух предыдущих форм. Обнаруженные здесь молекулярно-биологические особенности (нарастание экспрессии Shh и Р53 в метаплазированном эпителии) являются свидетельством того, что это самостоятельная форма хронического гастрита, что можно продемонстрировать следующим образом. Доминирует гиперпролиферативная кишечная метаплазия, очевидно, что она сочетается с абсолютной атрофией желез, но это известно давно и давало основание считать атрофический пангастрит финалом эволюции предыдущих форм.
Однако, установлены следующие особенности: чем старше пациент, тем, вероятно, длительнее период существования хронического гастрита и более выражен феномен именно неполной кишечной метаплазии. Этот феномен можно расценивать с позиций моноклоновой пролиферации, характерной для опухолевого роста: метаплазированный эпителий упрощается до уровня одинаковых клеточных форм.
Это фенотипическое предположение подтверждают молекулярно-биологические характеристики метаплазии, в частности гиперэкспрессия Shh в нашем исследовании, особенно ярко выраженная в участках неполной кишечной метаплазии, отражает появление клеточной линии интенсивно регенерирующего эпителия с высоким индексом пролиферации. Отмечено, что определение гена shh и белка Shh в качестве факторов, обеспечивающих именно желудочную дифференцировку является понятием, справедливым лишь для эмбриогенеза [2]. В постнатальном периоде повышенная экспрессия Shh может отражать различные ситуации, в том числе, быть ассоциирована с онкогенезом: моноклоновая пролиферация характеризующая новым продуктом транскрипции. Именно в таких биоптатах был обнаружен самый высокий индекс метки Р53. Протеин 53 сегодня рассматривают исключительно как показатель поврежденной ДНК [3], следовательно при атрофическом пангастрите метаплазия эпителия характеризуется не только новым продуктом транскрипции, но и повреждением ДНК, надо полагать не подвергающейся репации (апоптоз – вариабелен). Таким образом, при атрофическом пангастрите формируются предпосылки развития неоплазии: новый продукт транскрипции, накопление повреждений ДНК в условиях вариабельного апоптоза и моноклоновой пролиферации.
Таким образом, установленные особенности клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка, отражающие морфогенез атрофии при различных фенотипических вариантах хронического гастрита, позволяют обосновать существование феномена гиперпролиферативной метапластической атрофии в условиях атрофического мультифокального и, преимущественно, пангастрита как возможной «стартовой площадки» формирования рака желудка кишечного типа.
Список литературы
1. Rugge M., Correa P., Dixon M.F. et al. Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new criteria for classification and grading // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002. – Vol. 16(7). – P. 1249-1259.
2. Shiotani A., Kamada T., Yamanaka Y. Sonic hedgehog and CDX2 expression in the stomach // Journal of gastroenterology and hepatology. – 2008. – Suppl. 2. – P. 161-166.
3. Wei J., Noto J., Zaika E. et al. Pathogenic bacterium Helicobacter pylori alters the expression profile of p53 protein isoforms andp53 response to cellular stresses // Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. – 2012. – Vol. 109(38). – E.2543-2550.
