АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ УПРАВЛЕНИЯ УЧРЕЖДЕНИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Аннотация

В статье рассмотрены модели и единые принципы управления в учреждении, роль руководства и  медицинских  работников  в  организации  менеджмента  по  оказанию  медицинской  помощи населению, представлен процесс управления учреждением здравоохранения.

Ключевые слова

Лечебные учреждения, технологии современного менеджмента, структура управления, принципы управления.

Экономические и социальные исследования показали, что формирование частного сектора медицинских услуг, развитие в медицине предпринимательства и рыночных отношений в системе здравоохранения – это не только трансформация отношений и форм собственности, но и переход к купле- продаже медицинских услуг организаций. Одновременно существенно изменяются методы, формы, экономика и управление целыми звеньями отрасли здравоохранения. Период организационно-распорядительного управления, централизованное планирование отрасли меняется периодом более «мягкого» экономического управления деятельностью государственных медицинских организаций и государственному регулированию функционирования частного здравоохранения посредством лицензирования, госзаказа, налогообложения, кредитов, льгот и экономических стимулов.

Вызванная реформами раздробленность и децентрализация системы здравоохранения вызвали ряд проблем в системе управления здравоохранением. Возведенная в советский период, как единая целостная централизованная система, на принципах бюджетного финансирования в рыночной экономике России потребовала серьезной реформы с учетом интересов государства и бизнеса, здорового и больного населения. Централизованное управление заменяется региональным управлением, который по своим полномочиям друг от друга относительно независим.

При этом функциональные взаимосвязи, структура и принципы работы лечебных учреждений в основном остались прежними, хотя и изменились, но оказались полностью не порваны. Во многих регионах прилагаются усилия для сохранения единства системы здравоохранения и его государственного регулирования в пределах своих границ. Серьезно ударили по здравоохранению экономические кризисы 1998-1999гг. и 2008-2012 гг. Произошло сокращение количества сельских медицинских учреждений: участковых больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, сельских амбулаторий, обеспечивающих бесплатное и доступное медицинское обслуживание сельского населения [6].

В последнее время обозначилась тенденция оптимизировать лечебную сеть, через сокращение стационарных коек, неэффективно работающих и не обеспеченных нужными ресурсами лечебных учреждений, переносом основных направлений оказания медпомощи в амбулаторно-поликлиническое звено с возвращением ведущей роли профилактики.

Первичное звено здравоохранения – лечебно-профилактическое учреждение – как система, представляет совокупность элементов и подсистем, в организационном и функциональном отношении, обеспечивающих достижения определенной цели. При этом, эффективность деятельности системы выше, чем простая сумма действий слагающих ее элементов и подсистем, что определяется как эффект системности. Так, современная больница состоит из подразделений, служб, отделений, палат, кабинетов и других подсистем, в рамках которых выполняют свои функции врачи, медсестры, лаборанты. Все они объединены единой целью – оказанием медицинской помощи населению. При этом если каждый элемент системы будет оказывать медицинскую помощь самостоятельно, вне рамок лечебного учреждения, то суммарная эффективность от подобной деятельности окажется, безусловно, намного ниже, чем от деятельности больницы в целом как системы.

Дезинтеграция системы здравоохранения особенно сильно повлияла на управление лечебными учреждениями. Практически разрушилась единая система управления этапным лечением, которая обеспечивала непрерывность и доступность на разных уровнях оказания медицинской помощи. Лечебные учреждения, ранее организованные для решения конкретных задач в единой системе, стали принадлежать разным собственникам, с разными источниками финансового, ресурсного и информативного обеспечения. Финансовая, экономическая и хозяйственная деятельность лечебных учреждений  не соответствует современным условиям гражданского общества. Учреждения здравоохранения пытаются сосуществовать в рыночной экономике, не обладая по сути никакими более-менее самостоятельными полномочиями. Они не владеют имуществом и оборудованием, финансируются из трех источников, учредители жестко контролируют расходование денежных средств.

Управленческая деятельность руководителей состояла в соблюдении действующих многочисленных нормативов, которые не пересматривались многие годы, и была ограничена. Руководитель определял бюджет и представлял его на утверждение в орган управления здравоохранением, обеспечивал его исполнение, заключал договоры со страховыми компаниями, обеспечивал выполнение утвержденных для учреждения объемов медицинской помощи ОМС, управлял выданным в оперативное управление имуществом, отвечал за него перед учредителем.

С 1998 года введен новый метод планирования здравоохранения, в котором участвуют руководящие органы всех уровней власти. Министерство здравоохранения РФ, Федеральный фонд ОМС и региональные руководства принимают трехстороннее соглашение об обеспечении граждан основным набором медицинских услуг. В программе государственных гарантий планируются основные показатели деятельности отрасли (нормы койко-дней в стационаре и дневном стационаре, число выездов скорой помощи на человека в год, стоимость основного набора медицинских услуг на человека в год). Вторая задача программы – планировать потребление медицинских услуг с учетом имеющихся средств, т.е. определять объемы медицинских услуг, которые можно предоставлять населению бесплатно. Эти решения распределяются федеральными и региональными органами управления [1, 2, 3, 4].

В субъектах РФ органы управления приобретают опыт и навыки эффективного планирования. Новый подход является важной попыткой заменить централизованное планирование, освоить постепенно методы управления, в т. ч. с использованием информационных технологий.

Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью включает планирование по двум направлениям[4]. Во-первых, она стимулирует переход от стационарного к первичному медицинскому обслуживанию. Во-вторых, она должна привести в соответствие средства здравоохранения и обеспечить население бесплатной медицинской помощью. Набор и стоимость бесплатных медицинских услуг определяют на двух уровнях:

–      Министерство здравоохранения РФ вместе с Федеральным фондом ОМС разрабатывают федеральную программу государственных гарантий;

–    региональные власти вместе с территориальным  фондом ОМС разрабатывают региональную программу государственных гарантий, в которой должны быть предусмотрены нормативы не меньше чем в программе, установленной на федеральном уровне.

Таким образом, задачи, которые ставятся в настоящее время перед органами  управления всех уровней, это:

1.   Выстраивание эффективного управления и контроль за расходами на всех уровнях федерального, регионального и муниципального управления.

2.    Создание структур управления, необходимых для того, чтобы руководители, отвечающие за общее управление ресурсами и принятие решений на разных уровнях, должным образом реализовали предоставленные им полномочия и эффективно взаимодействовали друг с другом для обеспечения медицинских услуг населению.

3. Структуры управления должны обеспечивать подотчетность перед менеджментом и пользователями, а также предусматривать возможности для участия в них представителей всех заинтересованных сторон (особенно пациентов и уязвимых групп населения).

Цель управления государственным здравоохранением – обеспечение населения общедоступными медицинскими услугами.

Основными функциями управления здравоохранением являются [1, 2, 3, 4]:

1.   Прогнозирование уровня заболеваемости и состояния здоровья, научно-технических достижений в области методов и средств лечения, потребностей и спроса на медицинские услуги и товары, ценовой конъюнктуры рынков, выделения ресурсов на охрану здоровья, результатов реализации намеченных проектов и программ здравоохранения.

2.   Анализ экономический, изучающий затраты на нужды здравоохранения, сложившийся спрос на медицинские услуги, рынок медицинских товаров и услуг, выявление вопросов и тенденций, имеющихся в экономике здравоохранения.

3.      Оперативное осуществление деятельности медицинских организаций в соответствии со складывающейся внешней ситуацией, медицинской  обстановкой, в условиях эпидемий, экономических катастроф и других чрезвычайных ситуаций.

4.   Государственное планирование и бюджетирование, т.е. составление проектов программ в области здравоохранения, их финансирование, ресурсное обеспечение, закупки лекарственных препаратов и медицинского оборудования, разработка и защита, контроль исполнения бюджетов, ввод в строй новых объектов здравоохранения.

5.    Организация функционирования повседневных процессов в здравоохранении – упорядочение протекания этих процессов в пространстве и времени, достижение согласованности действий их участников, создание и преобразование организационно-правовых форм организаций, участвующих в их деятельности.

6.        Стимулирование эффективной деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги.

7.      Учет экономической и медицинской деятельности и контроль за осуществлением этой деятельности организаций, занятых оказанием медицинских услуг, со стороны государственных и ревизионных органов.

В процессе реализации указанных функций управления используются разные методы управления участниками деятельности и процессами оказания медицинских услуг: это экономические методы, основанные на принципе договорных отношений с поставщиками медицинских услуг, и социально- психологические методы морального стимулирования, основанные на этических принципах [6, 7].

В современной практике здравоохранения значение приобретают принципы управления по результатам. В связи с передачей ответственности с федерального  уровня на региональный уровень и развитием систем управления по результатам в российском здравоохранении возникает необходимость создания прозрачных моделей для контроля и оценки качества.

Управление по результатам возникает как процесс регулярного повышения качества, заставляющий воплощать в жизнь непрерывную реорганизацию для достижений поставленных целей и количественных показателей.

Управление по результатам осуществляется по четырем направлениям:

Во-первых, реализация программы эффективного руководства: деятельность органов управления по установлению зависимости между выделением ресурсов и достижения заданных целей. Это могут быть такие цели, как: снижение смертности, уменьшение расслоения общества по показателям состояния здоровья; обеспечение своевременности лечения; сокращение сроков ожидания; повышение удовлетворенности населения; высокое качество оказания услуг на догоспитальном и реабилитационных этапах для обеспечения преемственности предоставляемой медицинской помощи; доступ к первичной медицинской помощи. В соответствии с принципами управления медицинскими учреждениями, все звенья системы должны обеспечивать высокое качество предоставляемой помощи при минимальных финансовых затратах. Для реализации программы эффективного руководства необходимы медико-экономические стандарты по конкретным назначениям, новые технологии, ежегодно устанавливаемые детальные показатели деятельности;

Во-вторых, мониторинг: результаты деятельности учреждений здравоохранения должны быть объектом мониторинга и оценки, проводимых с помощью систем оценки результатов работы, т.е. наборов показателей результатов по каждой цели. Примерами таких целей являются: обеспечение равнодоступности медицинской помощи, эффективное предоставление необходимых медицинских услуг, экономическая эффективность, повышение удовлетворенности пациентов качеством медицинского обслуживания, улучшение показателей состояния здоровья населения;

В-третьих, ответная реакция: к механизмам управления по результатам относятся механизмы стимулирования, поощрение высоких результатов деятельности в форме предоставления большей хозяйственной самостоятельности медицинским учреждениям – «система заслуженной автономии», а также система рейтинговой оценки успехов с публичным обнародованием ее результатов;

В-четвертых, оценка результата: необходимо ежегодно проводить оценку результатов по достижению установленных государством показателей и стандартов; такая оценка также необходима для информирования общественности, пациентов и медицинского персонала о качестве медицинской помощи, оказываемой на местном уровне. Стандарты должны отражать общий уровень качества работы, который учреждения здравоохранения должны обеспечивать по ряду направлений. Для проведения оценки необходимо наличие развитых, основанных на данных о пациентах, информационных систем управления.

В медицинской деятельности управление ориентировано на производство и потребление, распределение и обращение медицинских услуг и товаров, участников этих процессов (организации и персонал, осуществляющие медицинскую деятельность) и на пациентов – потребителей услуг [7].

Лечебно-профилактическое учреждение представляет собой комплексное учреждение, которое обеспечивает население всеми видами лечебно-диагностической помощи, проводит широкие мероприятия профилактического и социально-экономического плана (реабилитация больных и инвалидов, снижение уровня заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности и т. п.).

Организация системы управления является ключевым делом руководителя. В теории менеджмента существуют три разные модели организации управления  с личным распределением рабочего времени, предложенные проф. А. П. Егоршиным [5]. Они показаны на рис. 1.

Рис. 1. Модели организации управления

Выбор модели зависит от стиля первого руководителя, численности сотрудников и размеров организации, уровня бюрократии, стадии жизненного цикла, профессионализма менеджеров, наличия стратегического плана, уровня организации труда, степени разработки плановых и нормативных документов и многих других факторов.

Целевые установки современного лечебного учреждения можно сформулировать в двух направлениях:

1.   Обеспечение максимальной эффективности использования фондов больницы: коек, медицинской техники, медицинских кадров, бюджета;

2.    Обеспечение высокого качества лечебно-диагностического процесса и благополучных исходов лечения больных.

Управленческая     деятельность,      основанная     на      целеполагании,     экономическом      анализе, прогнозировании, стратегическом и текущем планировании, организации (координации), мотивации, учете и контроле (мониторинге), может быть более детально  представлена как процесс, состоящий из последовательных этапов, которые в совокупности образуют цикл управления (рис.2).

Система управления лечебным учреждением подчинена общим закономерностям и включает в свою структуру следующие основные элементы: определение целей и задач; подсистему сбора и обработки информации; этапы подготовки, обоснования и принятия решений; подсистемы реализации решений оперативной корректировки, контроля исполнения принятых решений, оценки эффективности функционирования системы.

Создание структур управления, необходимых для того, чтобы руководители, отвечающие за общее управление ресурсами и принятие решений на разных уровнях, должным образом реализовали предоставленные им полномочия и эффективно взаимодействовали друг с другом для оправдания ожиданий населения. Структуры управления должны обеспечивать подотчетность перед менеджментом и пользователями, а также предусматривать возможности для участия в них представителей всех заинтересованных сторон (особенно пациентов и уязвимых групп населения).

Таким образом, управление медицинским учреждением представляет собой такие процессы, как управление программами здравоохранения, лечебно-диагностическими технологиями, кадрами, материальными ресурсами, финансами и многое другое. Характер управления в значительной мере зависит от организации лечебно-диагностического процесса в каждом конкретном учреждении, но принципы, методы и технологии управления остаются одними и теми же и их рационально применять в обобщенном плане.

Список литературы

1.                Федеральный закон от 29.11.2010 г.     № 326–ФЗ         «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

2.                Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

3.                Концепция долгосрочного социально–экономического развития Российской Федерации до 2020 г. (Утверждена распоряжением Правительства РФ от 17.11.08 г. № 1662–р).

4.           Постановление Правительства РФ от 08 декабря 2017 года № 1492 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019-2020 годы».

5.                Егоршин, А.П. Основы менеджмента: учебник для вузов. 3–е изд.,      / А.П. Егоршин. – Н. Новгород: НИМБ, 2015. –320 с.

6.                Кравченко Н.А. Эффективность системы ОМС: соблюдение баланса интересов/ Н.А. Кравченко, А.В. Иванов, А.В. Рагозин, В.Б. Розанов, В.Е. Буланов// Здравоохранение. –2012.–№ 11. – стр.20–28.

7.                Полина, Н.А.                 Управление многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением: Монография /Н.А. Полина / – Н. Новгород: НИМБ, –2012. –280 с.