ПРОБЛЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

Терминальная хроническая болезнь почек (ТХБП) — исход заболеваний почек с хроническим прогрессирующим течением — соответствует понятию «почечной смерти». Морфологической основой ТХБП является нефросклероз, а функциональной — утрата почечных функций, приводящая к смерти пациента. Заболевание становится необратимым задолго до ТХБП, с момента установления синдрома почечной недостаточности.

Одной из частых проблем, осложняющих течение терминальной стадии почечной недостаточности, являются нарушения коагуляции, проявляющиеся как кровотечениями, так и тромбозами различного сосудистого уровня. Механизмы возникновения расстройств коагуляции при почечной недостаточности многообразны и обусловлены нарушением различных взаимодействий свертывающей системы крови. Проблема тромботических осложнений, и особенно тромбозов сосудистого доступа для гемодиализа, у этих больных достаточно актуальна [3].

Целью нашего исследования явилось изучение характеристик сосудисто-тромбоцитарного и плазменного компонентов гемостаза у больных с терминальной хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе.

Материалы и методы исследования: Проведено исследование 50 историй болезни больных, в возрасте от 19 до 72 лет, находящихся на программном гемодиализе, на базе Республиканской больницы №1 Национального центра медицины. Изучены показатели тромбоцитарного и плазменного компонента гемостаза (общий анализ крови, коагулография, тромбоэластография).

В качестве объекта исследования использовалась венозная кровь. Определялись количество тромбоцитов (PLT), тромбоцитокрит (PCT), тромбиновое время, протромбиновое время, международное нормированное отношение (МНО), актированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), растворимый фибрин мономерный комплекс (РФМК), Д-димер, антитромбин III, фактор Виллебранда.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exsel версия 2007 с учетом вычислительных методов, рекомендуемых для биологии и медицины.

Анализ полученных данных включал расчет: средней арифметической вариационного ряда (М) и ее стандартного отклонения (m).

Результаты исследования: обследовано 50 пациентов с терминальной хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе. Из них 28 женщин, 22 мужчин. Средний возраст составил 43,22 года (от 19 лет до 72 лет).

Среди больных русских 9 человек (18%), якутов 37 (74%), северных народов 2 (4%), прочих 2 (4%).

У 66% обследованных имеется артериальная гипертензия, у 72% имеется нефрогенная анемия, 50% больных инфицированы вирусными гепатитами (вирусным гепатитом В – 6 человек, вирусным гепатитом С – 16 человек, обоими видами вируса – 3 человека).

Результаты исследования. Результаты исследования показателей коагулограмм больных обследуемых групп представлены в Табл.1.

Таблица 1

 Показатели коагулограммы у больных ТХБП, находящихся на лечении ПГД.

Анализ результатов, представленных на таблице, показал, что средние показатели тромбинового времени, протромбинового времени, МНО, АЧТВ, ПТИ не выходят за пределы референтных значений, однако следует обратить внимание на большие цифры стандартного отклонения. Средние показатели фибриногена выше референтных значений, что подтверждает данные о наличии основного заболевания.

Удлинение тромбинового времени хотя бы раз регистрировалось у 70% больных, что может быть связано с применением гепарина в составе заместительного лечении программным гемодиализом. Достоверное укорочение тромбинового времени – только у одного больного.

Протромбиновое время укорочено у 22% больных, что может говорить о тромбозе, удлинено у 6% больных. Высокий протромбиновый индекс у 40% больных (гиперкоагуляция), низкий – у 4% (гипокоагуляция).

Высокие показатели МНО у 10% больных, что может свидетельствовать о гипокоагуляции, низкие показатели у 8% больных (гиперкоагуляция). АЧТВ удлинено у 10% больных, укорочено у 4% (укорачивание АЧТВ считается клинически мало обоснованным, но некоторые исследования показывают, что этот результат может соответствовать увеличенному риску тромбоэмболии).

Анализ на РФМК (растворимый фибринмономерный комплекс) был проведен лишь у 14 больных (определение частиц тромбов, появившихся в крови при развитии тромбозов), из которых у 13 больных высокие показатели. Из 14 больных трем был проведен повторный анализ, без положительной динамики. Анализ на Д- димеры (продукт распада фибрина) был взят у 50% больных. Резкое повышение у 9 больных, что говорит о нарушении процессов свертывания.

Далее выявлено, что по следующим плазменным факторам свертывания также определялось отклонение от нормы. Волчаночный антикоагулянт выявлен у пяти больных из десяти, которым было проведено исследование. Антитромбин III выявляли у десяти больных, у двоих низкие показатели, у троих – высокие. Протеин С выявляли у двоих больных, у обоих в пределах физиологической нормы. Фактор Виллебранда выявляли у одного больного, показатель значительно превышает верхнюю границу нормы (216%). Фактор Х выявляли у того же пациента, в пределах нормы.

Результаты исследования некоторых показателей общего анализа крови (ОАК) больных представлены в Табл.1.

Таблица 2  

Показатели ОАК у больных ТХБП, находящихся на лечении ПГД.

Анализ результатов, представленных в Табл.2, показал, что средние показатели гемоглобина и гематокрита значительно ниже представленных референтных значений, что подтверждает диагноз нефрогенной анемии у 72% больных. Средние показатели тромбоцитов, тромбоцитокрита отклонений от референтных значений не показали, стандартное отклонение не выходит за пределы норм. Средний показатель СОЭ выше референтных значений.

Гемоглобин ниже физиологической нормы у 100% больных, гематокрит ниже нормы у 92% больных.

Тромбоцитоз регистрируется у одного больного, тромбоцитопения – у семи  больных. Высокий тромбоцитокрит – у двух больных, низкий тромбоцитокрит – у троих.

У 95% больных – ускоренное СОЭ.

Выводы: Таким образом, было установлено, что у больных ТХБП, находящихся на программном гемодиализе, нарушается больше плазменный компонент гемостаза. У 40 % больных имеются данные о гиперкоагуляции. По-видимому, этому способствует состояние депрессии системы фибринолиза и снижение антикоагулянтной активности крови, дисфункцией трмбоцитов и эндотелия, а также состояние больных на программном гемодиализе с использованием сосудистых контуров и стандартной антикоагуляции. К факторам, способствующими гиперкоагуляции, относят снижение уровня ингибиторов протеиназ, (например, антитромбин- III), а также усиление адгезивных свойств тромбоцитов и выявленная у многих больных анемия.

Список литературы

1.     Алмазов В.А., Беркович О.А., Ситникова М.Ю. Эндотелиальная дисфункция у больных с дебютом ишемической болезни сердца в разном возрасте// Кардиология. - 2001. - № 5. С. 26—29.

2.     Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Факторы риска смерти больных впервые начинающих лечение гемодиализом по данным Регистра Российского диализного общества // Нефрология и диализ. - 2008. - Вып. 10. № 1. С. 35-43.

3.     Козловская Н.Л., Котлярова Г.В. и др. Влияние нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов на параметры внутрисосудистого свертывания крови у больных, получающих лечение программным гемодиализом. // Нефрология и диализ. - 2007. - Вып. 9. № 1. С. 92-97.

4.     Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клиниколабораторной диагностики. - СПб.: ФормаТ, 2006. 208 с.

5.     Суворова Т.С., Тов Н.Л., Мовчан Е.А. // Терапевт. арх. ‒ 2007. ‒ № 6. ‒ С. 56-60.