24 декабря 2016г.
Боль в нижней части спины (БНЧС) является наиболее распространенной проблемой опорно- двигательного аппарата среди населения в возрасте 45 – 65 лет [1]. Она также является социально- экономической проблемой, поскольку влечет за собой ограничение работоспособности. Хроническая БНЧС (ХБНЧС) – это хронический болевой синдром, локализующийся в пояснице, крестце и крестцово- подвздошной области, продолжительностью не менее 12 недель [2, 13-15].
Многие авторы предлагают определение хронической боли, как боль, которая длится вне ожидаемого периода излечения, избегая этого тесного критерия времени. Это определение подчеркивает концепцию, что ХБНЧС имеет четко определенные основные патологические причины и что это болезнь, а не симптом. Следовательно, ХБНЧС всегда должна рассматриваться как сложное заболевание, в котором является обязательным определить причину боли, чтобы поставить точный диагноз перед началом какого- либо лечения, что позволит избежать терапевтических ошибок. Все клинические руководства в настоящее время подчеркивают важность мультимодального и междисциплинарного подхода, с тем, чтобы определить стратегию решения этой проблемы, а не просто облегчения симптоматической боли.
Симптомы БНЧС происходят из многих анатомических структур, таких как нервные корешки, мышцы, фасциальные структуры, кости, суставы, межпозвоночные диски и органы внутрибрюшной полости. Идентификация источника боли имеет принципиальное значение при определении терапевтического подхода. Кроме того необходимо учитывать, что БНЧС также может быть следствием психологических факторов, таких как стресс, депрессия, и / или тревоги [3, 13-15, 18]. В основном БНЧС считается неспецифической [13], и ошибочное представление о том, что причина от 80 до 90% случаев БНЧС неизвестна, сохраняется десятилетиями [13-15]. В данной статье представлены основные источники ХБНЧС и методы их диагностики.
Корешковая боль – это боль, вызванная эктопическими разрядами, исходящими из воспаленного или пораженного спинного корешка или его ганглии; как правило, боль иррадиирует от спины и ягодиц в ноги и распределяется по дерматому. Грыжа диска - наиболее распространенная причина корешковой боли, а воспаление пораженного нерва, реже – его компрессия, являются наиболее распространенными патофизиологическими процессами. Поясничная грыжа диска с радикулопатией может быть диагностирована во время объективного осмотра при пальпации мышц, определении симптома Ласега [10- 12].
Если после сбора анамнеза и объективного осмотра, предполагается поясничная грыжа диска, то наиболее подходящим неинвазивным методом, чтобы подтвердить предварительный диагноз, является МРТ. Следующим наиболее подходящим методом является компьютерная томография (КТ) или КТ-миелография, которые подходят тем людям, кому противопоказана МРТ или она безрезультатна. Также для определения компрессии нервного корешка можно использовать электродиагностические исследования, с помощью которых можно определить сопутствующее наличие периферической нейропатии, невралгии [7-9]. Поясничные фасеточные суставы это задние суставные отростки поясничного отдела. Они образуются из нижнего отростка верхнего позвонка и верхнего суставного отростка нижнего позвонка. Боль при синдроме фасеточных суставов составляет до 30% случаев ХБНЧС [6].
Крестцово-подвздошные суставы (КПС) предназначены для обеспечения стабильной, но гибкой поддержки для верхней части тела. КПС являются источником боли у многих пациентов, которые обращаются с ХБНС [9].
Поясничный стеноз позвоночного канала (ПСПК) может быть врожденным или приобретенным. Это может быть обусловлено воспалительным процессом, рубцеванием ткани после хирургических операций на позвоночнике, грыжей диска, утолщением связок или гипертрофией суставных отростков [5, 9]. Наиболее частыми симптомами поясничного стеноза являются срединные боли в спине, радикулопатии с неврологической перемежающейся хромотой, двигательная слабость, парестезии, и поражение сенсорных нервов [5]. Рекомендуемым методом для подтверждения диагноза ПСПК является МРТ, что облегчает оценку позвоночного канала и анатомической связи между спинальными и нервными элементами [5, 17].
Дегенерация межпозвоночных дисков (ДД) была оценена в качестве источника ХБНС в 39% случаев [5, 16, 19-20]. Ее симптомы неспецифические, осевые и выявляются при отсутствии деформации позвоночника или его нестабильности. Патологически она характеризуется деградацией, в пределах диска, матрицы студенистого ядра, сопровождающейся радиальными и / или концентрическими разрывами фиброзного кольца.
Список литературы
1. Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, et al. : Non-specific low back pain. Lancet. 2012;379(9814):482–91.10.1016/S0140-6736(11)60610-7
2. Besen E, Young AE, Shaw WS.: Returning to work following low back pain: towards a model of individual psychosocial factors. J Occup Rehabil. 2015;25(1):25–37. 10.1007/s10926-014-9522-9
3. Braun J, Baraliakos X, Regel A, et al. : Assessment of spinal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol.2014;28(6):875–87. 10.1016/j.berh.2015.04.031
4. Chad DA.: Lumbar spinal stenosis. Neurol Clin. 2007;25(2):407–18. 10.1016/j.ncl.2007.01.003
5. Fields AJ, Berg-Johansen B, Metz LN, et al. : Alterations in intervertebral disc composition, matrix homeostasis and biomechanical behavior in the UCD-T2DM rat model of type 2 diabetes. J Orthop Res. 2015;33(5):738–46. 10.1002/jor.22807
6. Hirsch C, Ingelmark BE, Miller M.: The anatomical basis for low back pain. Studies on the presence of sensory nerve endings in ligamentous, capsular and intervertebral disc structures in the human lumbar spine. Acta Orthop Scand. 1963;33(1–4):1–17. 10.3109/17453676308999829
7. Lee SY, Kim TH, Oh JK, et al. : Lumbar Stenosis: A Recent Update by Review of Literature. Asian Spine J. 2015;9(5):818–28. 10.4184/asj.2015.9.5.818
8. Manchikanti L, Abdi S, Atluri S, et al. : An update of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Part II: guidance and recommendations. Pain Physician. 2013;16(2 suppl):S49–283.
9. Manchikanti L, Singh V, Pampati V.: Evaluation of the relative contributions of various structures in chronic low back pain. Pain Physician. 2001;4(4):308–16.
10. Spratt KF, Lehmann TR, Weinstein JN, et al. : A new approach to the low-back physical examination.Behavioral assessment of mechanical signs. Spine (Phila Pa 1976). 1990;15(2):96–102.
11. Verrills P, Bogduk N, Vivian D.: Diagnostic imaging of lumbosacral internal disc disruption.In DePalma MJ ed. iSpine Interventional Spine Care New York, NY: Demos Publishing;2011;36–44. Reference Source
12. Yu.N., Alekseev Optimal choice of vacuum-membrane skeletal muscle extension / Alekseev Yu.N., Smirnov B.M., Alekseev N.Yu. // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2002. Т. 133. № 2. С. 160-163.
13. Комплексное лечение синдрома боли в нижних отделах спины при дорсопатии у больных с ожирением : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.04 / Кузьменко Надежда Юрьевна; [Место защиты: ГОУВПО "Воронежская государственная медицинская академия"], Воронеж, 2012.
14. Комплексное лечение синдрома боли в нижних отделах спины при дорсопатии у больных с ожирением : автореферат дис. ... кандидата медицинских наук : 14.01.04 / Кузьменко Надежда Юрьевна; [Место защиты: Воронеж. гос. мед. акад. им. Н.Н. Бурденко]. Воронеж, 2012.
15. Н.Ю., Алексеев Боль в спине - новые возможности лечения / Алексеев Н.Ю., Кузьменко Н.Ю., Алексеев Ю.Н. // Инновационный Вестник Регион. 2008. №2. С. 51-53.
16. Н.Ю., Алексеев Качество жизни больных с нормальным, избыточным весом и ожирением в процессе комплексного лечения синдрома боли в нижних отделах спины при дорсопатии / Алексеев Н.Ю., Кузьменко Н.Ю., Минаков Э.В. // Врач-аспирант. 2011. Т. 48. № 5.4. С. 623-632.
17. Н.Ю., Алексеев Эффективность применения вакуумно-мембранного мышечно-скелетного вытяжения в комплексном лечении синдрома боли в нижних отделах спины / Алексеев Н.Ю., Алексеев Ю.Н., Кузьменко Н.Ю., Минаков Э.В. // Практическая медицина. 2011. № 3-1 (50). С. 56.
18. П.Ю., Алексеев Тревожно-депрессивные расстройства у больных с острым, подострым и хроническим синдромом боли в нижних отделах спины / Алексеев П.Ю., Кузьменко Н.Ю., Алексеев Н.Ю. // Прикладные информационные аспекты медицины. 2012. Т. 15. № 1. С. 3-7.
19. патент на изобретение RUS 2166923 16.12.1999
20. патент на изобретение RUS 2199300 27.06.2000
