29 марта 2016г.
Введение.
В структуре паразитарных болезней особая роль принадлежит тканевым (ларвальным) гельминтозам, при которых основные патологические процессы реализуются в различных органах человека (легкие, печень, мышцы, головной мозг, сердце и др.). В настоящее время наиболее актуальными для юга европейской части России тканевыми гельминтозами являются токсокароз и эхинококкоз [5].
Токсокароз человека до настоящего времени остается малоизученным, трудно и редко диагностируемым ларвальным гельминтозом. К ведущим факторам передачи этой инвазии человеку относятся почва, пища и вода, обсемененные инвазионными яйцами токсокар [7, 9]. Несоблюдение правил содержания собак, отсутствие дезинвазии их экскрементов приводит к контаминации возбудителем токсокароза среды обитания человека [6, 9].
Основной проблемой диагностики токсокароза человека является полиморфность клинических проявлений, отсутствие патогномоничных симптомов инвазии, а также необходимость выполнения пункционной биопсии эозинофильных инфильтратов для паразитологической диагностики инвазии [3]. Как и при всех ларвальных гельминтозах альтернативным методом является серологическая диагностика: обнаружение специфических иммуноглобулинов класса G к Toxocara canis. Однако необходимо иметь в виду, что положительные результаты серологического исследования не всегда свидетельствуют о наличии жизнеспособных личинок токсокар в организме больного и не могут быть использованы в качестве критерия эффективности терапии токсокароза. Нельзя забывать и о ложноположительных и перекрестных серологических реакциях, а так же о циркулирующих анамнестических антителах [3].
Материалы и методы.
Материалами для настоящего исследования послужили медицинские карты стационарных больных токсокарозом и эхинококкозом, получавших лечение в клинике паразитарных болезней ФБУН РостовНИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора.
Результаты и их обсуждение.
С 2013года по настоящее время в клинике паразитарных болезней получали лечение 42 пациента с токсокарозом, из них – 30 детей. Большая часть (63%) жители сельской местности.
По нашим данным клиническая картина висцерального токсокароза проявлялась субфебрилитетом (76,2%), рецидивирующими эритематозными высыпаниями на коже (71,4%), сухим кашлем (59,5%), анемией (95,2%), лейкоцитозом (83,3%), ускоренной СОЭ (59,5%), лимфаденопатией (28,6%), Постоянным симптомом токсокароза являлась эозинофилия периферической крови [3], снижение уровня которой на фоне проводимой антигельминтной терапии по нашим наблюдениям является наиболее достоверным критерием ее эффективности.
Для лечения токсокароза применялся альбендазол (немозол), который назначали взрослым и детям с 2 лет в суточной дозе 10-20 мг/кг в два приема в течение 10-14 дней. При наличии противопоказаний (9,5%) назначали мебеназол (вермокс) - взрослым и детям с 2 лет по 100 мг 2 раза в сутки в течение двух недель. В ряде случаев было проведено несколько курсов терапии с интервалом в 30-40 дней под контролем показателей периферической крови и биохимических тестов функции печени и почек, динамики серологических реакций. Определенные трудности возникали при лечении 12 (40,0%) детей из социально неблагополучных семей, не соблюдающих правила личной гигиены, страдающих геофагией, и соответственно подвергавшихся систематической реинвазии.
Реконвалесценты токсокароза наблюдались в течение 6 месяцев после окончания последнего курса антигельминтных препаратов. Критерием выздоровления являлась нормализация показателей периферической крови и отсутствие нарастания коэффициента позитивности (или титра) IgG к Toxocara canis.
Особое место среди ларвальных гельминтозов занимает эхинококкоз в связи с длительным бессимптомным течением, развитием хирургических осложнений, возникновением рецидивов после оперативного лечения. Социальная значимость эхинококкоза обусловлена необходимостью оказания высокотехнологичной хирургической помощи, особенно при редких локализациях процесса (эхинококкоз сердца, головного и спинного мозга и т.д.), развитием необратимых осложнений, которые приводят к утрате трудоспособности и летальности, значительным числом резидуальных и рецидивных форм, приводящим к повторным операциям [1].
Основными органами «мишенями» для гельминта являются печень и легкие, а кисты, выявленные в других органах, относят к «редким локализациям», эхинококкозом могут поражаться любые органы и системы.
В клинике паразитарных болезней с 2003г. по настоящее время по поводу эхинококкоза лечебно- диагностическую помощь получали 86 больных. Более трети (34,9%) из них обратилась в клинику по поводу рецидивного или резидуального эхинококкоза. В одном случае рецидив эхинококкоза печени развился у больной спустя 33 года после оперативного вмешательства [2].
Особую тревогу вызывает факт выхода эхинококкоза из рамок, ограниченных сельскохозяйственными районами. Распространение гельминтоза происходит не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения [8]. Основными причинами увеличения заболеваемости эхинококкозом в городах являются возросшая миграция населения, ухудшение социальных условий жизни; поставки из эндемичных очагов зараженных продуктов при одновременном снижении санитарно-эпидемиологического контроля [2].
Так, например, в клинику паразитарных болезней ФБУН Ростов НИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора в феврале 2011 года обратилась больная Ч., 23 лет, городская жительница. Во время прохождения профилактического осмотра у пациентки были зарегистрированы изменения на ЭКГ, при эхокардиоскопии - обнаружена киста верхушки сердца. Больной выполнено удаление эхинококковой кисты левого желудочка в отделении торакальной хирургии ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова».
Актуальность проблемы эхинококкоза также обусловлена отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам диагностики, стратегии и тактики лечения, профилактики рецидивов инвазии. Отношение к эхинококкозу, как к исключительно хирургической патологии, отсутствие антигельминтной противорецидивной терапии в утвержденном стандарте лечения эхинококкоза является одной из причин частых рецидивов этого гельминтоза. В качестве примера - случай генерализованного висцерального эхинококкоза, который мы наблюдали в клинике паразитарных болезней ФБУН Ростов НИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора в июле 2011 года. Больной Л., 60 лет, уроженец Краснодарского края, с 1978 года проживает в Республике Якутия (Саха). За период с 1987 по 2008 гг. больному были выполнены 9 оперативных вмешательств по поводу эхинококковых кист в органах грудной клетки, брюшной полости и малого таза в г. Томске. Противорецидивная терапия не назначалась. По данным спиральной компьютерной томограммы, выполненной больному в июне 2011 года, определяются: множественные разнокалиберные кистозные образования грудной клетки, брюшной полости, малого таза.
Наиболее информативными методами выявления эхинококковых кист являются рентгенологические (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). В настоящее время широко используется метод ИФА, который, по литературным данным дает положительные результаты в 90% - при поражении печени и около 60% - при эхинококкозе легких [7].
Основным методом лечения эхинококкоза остается хирургический. Химиотерапия показана при множественном поражении органов, в случаях, когда оперативное вмешательство сопряжено с большим риском, а также в порядке обязательного послеоперационного противорецидивного лечения.
Противорецидивную терапию проводили албендазолом по 400 мг 2 раза в день. Проводили 3-8 курсов по 28 дней с 14-дневным интервалом, под контролем общего анализа крови, мочи, биохимических тестов функции печени. Эффективность противорецидивной терапии по нашим данным составила 94,5%.
В последние годы не удается добиться существенного прогресса в снижении заболеваемости ларвальными гельминтозами и ранней их диагностики. Современные схемы анитигельминтной терапии являются эффективными для лечения токсокароза и эхинококкоза
Список литературы
1. Ермакова Л.А. Актуальные вопросы рецидивного эхинококкоза в Ростовской области. /Цитокины и воспаление. 2014. Т. 13. № 3. С. 91.
2. Ермакова Л.А., Твердохлебова Т.И., Болатчиев К.Х. и др. Клинические и эпидемиологические аспекты эхинококкоза на некоторых территориях Северного Кавказа. /Цитокины и воспаление. 2012. Т. 11. № 3. С. 65.
3. Ермакова Л.А., Твердохлебова Т.И., Пшеничная Н.Ю. Диагностическая значимость иммуноферментного анализа при ларвальных гельминтозах (трихинеллез, эхинококкоз, токсокароз). /Профилактическая и клиническая медицина. 2012. № 3. С. 59-63.
4. Ермакова Л.А., Хроменкова Е.П., Нагорный С.А. и др Редкие случаи микст-инвазий аскаридоза.//Мед. паразитол., - 2006. № 3, С. 44-46
5. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году: Государственный доклад. – М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2015. – 206 с.
6. Шишканова Л.В. Токсокароз на юге России (эпизоотологическая, санитарно-паразитологическая и сероэпидемиологическая характеристика) Автореф. Дисс…канд. биологических. наук. – М., 2011., - 30 с
7. Твердохлебова Т.И., Яговкин Э.А., Ермакова Л.А и др. Совершенствование эпидемиологического надзора за паразитозами на юге России.//Сборник: Итоги и перспективы изучения проблем инфекционных и паразитарных болезней Тюмень, 2015. С. 150-159.
8. Травин Н.О. «Хирургия эхинококкоза сердца и легких», //Автореф. Дисс … доктора мед. наук.- М.,2007., - 43с.
9. Хроменкова Е.П., Димидова Л.Л., Твердохлебова Т.И. Актуальность проведения санитарно- паразитологического мониторинга на юге России. /Инфекция и иммунитет, 2012. Т. 2. № 1-2. С. 387.
