Синдром диабетической стопы чаще  встречается у женщины пожилого возраста с инсулиннезависимой формой сахарного диабета средней степени тяжести и длительностью заболевания более 2 лет. Основной тип поражения при ДС - это нейропатический вариант. При лечении диабетической стопы необходимо соблюдать следующие принципы: непрерывность и пожизненность лечения; дифференцированный подход в диагностике; первичная ампутация должна быть предпринята только при условии, когда возможность реваскуляризации с помощью оперативных методов (ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия) исключена в специальном сосудистом центре с помощью ангиографии и других методов определения уровня окклюзии; в хирургические отделения больные должны госпитализироваться только при наличии осложнений, требующих вмешательства хирурга; обеспечение больных ортотехникой (количество ампутации снижается почти на 1/3).

Под «синдромом диабетической стопы» (СДС) понимают инфекцию, язву и/или деструкцию глубоких тканей, связанную с неврологическими нарушениями и снижением периферического и магистрального кровотока в артериях нижних конечностей, обусловленных сахарным диабетом [1987г. Женева].

СДС - это комплекс анатомо-функциональных изменений стопы у больных сахарным диабетом, связанного с диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых развивается гнойно-некротический процессы [1,5,12].

Под нашим наблюдением в ГКБ с 2012 по 2014 годы в отделении гнойной хирурги находились 162 больных с различными осложнениями сахарного диабета. Из них непосредственно с СДС и его осложнениями - 60 больных.

 

Таблица 1

Показатель СДС по возрасту

Возраст	Пол		Всего
	мужчины	женщины	Абс.	%
21-30	0	1	1	1,67
31-40	1	2	3	5
41-50	2	5	7	11,67
51-60	6	10	16	26,66
61-70	7	8	15	25
71-80	4	11	15	25
81 и старше	1	2	3	5
Всего:	21	39	60	100,0

 

Как видно из Табл.1, СДС страдают чаще женщины пожилого возраста с инсулиннезависимой формой сахарного диабета средней степени тяжести, длительностью заболевания более 2 лет. Среди больных, поступивших на стационарное лечение с различными формами СДС, многие доставлены в экстренном порядке с тяжелыми гнойно-некротическими осложнениями на стопе и голени.

Таблица 2

Распределение больных по типам поражения СДС

Тип диабетической стопы	Абс.	%
Нейропатический тип	29	48,3
Ишемический  тип	16	26,6
Смешанный тип	10	16,6
Синдром Шарко» (остеоартропатии)	5	8,33
Всего:	60	100,0

 

Как видно из Табл.2, основной тип поражения при СДС - это нейропатический вариант.

Примерная программа обследования:

1. Выполняется всем больным при каждой консультации: осмотр специалистов: эндокринолога, хирурга; консультация невролога и офтальмолога (осмотр глазного дна); измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат); измерение транскутанного напряжения по кислороду; гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина; липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.

2. Больным с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ПЛИ (плече-лодыжечного индекса) ниже 0,9, снижением ТсРО₂ ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты: ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей; консультация ангиохирурга.

3. Больным с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом: рентгенография стоп; консультация ортопеда.

4. Больным с язвенными дефектами стоп: микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев); рентгенография стоп; общий анализ крови.

УЗ допплероскопия аппаратом Philips HDI-4000.

Тактика лечения больных с СДС: консервативное (профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии; подиатрический уход за стопой; разгрузка стопы; антимикробная терапия; лечение болевого синдрома; лечение нейропатии; лечебная разгрузка и иммобилизация стопы; лечение ангиопатии). Хирургическое лечение: вскрытия и некрэктомии выполнено у 31 (44,3%) больных.

Малые ампутации в виде ампутации и экзартикуляции пальцев выполнены у 19 (27%) больных.

 

Таблица 3

Объем оперативного пособия и исходы

Объем хирургического вмешательства	Количество оперированных больных	Летальные исходы
Некрэктомии, вскрытия	27 (48,2%)	1 (2,8%)
Малые ампутации	13 (23,2%)	1 (1,4%)
Высокие ампутации	16 (28,6%)	2 (2,8%)
ИТОГО	56 (100%)	4 (7,0 %)

 

Средняя продолжительность пребывания в стационаре - 24,2 дня.

Обобщая вышесказанное необходимо отметить, что основными выводами при лечении диабетической стопы являются:

1. Непрерывность и пожизненность лечения.

2. Дифференцированный подход в диагностике.

3. Первичная ампутация должна быть предпринята только при условии, когда возможность реваскуляризации с помощью оперативных методов (ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия) исключена в специальном сосудистом центре с помощью ангиографии и других методов определения уровня окклюзии.

4. В хирургические отделения больные должны госпитализироваться только при наличии осложнений, требующих вмешательства хирурга.

5. Обеспечение больных ортотехникой (количество ампутации снижается почти на 1/3).

 

Список литературы

1.     Гнойно-некротические поражения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Новые возможности комплексного хирургического лечения. В.А. Митиш, И.А. Ерошкин, А.В. Ерошенко и др.. Эндокринная хирургия. −2008. — № 1.

2.     Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В. и др. Синдром диабетической стопы. Методические рекомендации. Москва, 2000

3.     Гурьева И.В., Комелягина Е.Ю., Кузина И.В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. Методические рекомендации. Москва, 2000

4.     Григорьева Ю.Ф., Балтрушевич О.А. «Актуальные вопросы преемственности диагностики и комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы», М.,2000.

5.     Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. «Синдром диабетической стопы», М., Федеральный диабетологический центр МЗ РФ, 1998.

6.     Приказ МЗ РФ № 267 от 16.07.2001 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации»

7.     Применение новых технологий в лечении синдрома диабетической стопы: клинический случай. О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян, И.А. Ерошкин, А.А. Ефимов, О.В. Носов, Ю.Г. Васильев, Лечащий врач.- 2003.- № 10.

8.     Савельев В.С. «Консервативная терапия больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей», 2002.

9.     Светухин А.М., Земляной А.Б. «Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы». М., 2002.

10. Стандарты диагностики и обследования больных с синдромом диабетической стопы и групп риска. Сост. Б.И. Яремин, Самара, 2006

11. Суханов Г.А. и соавт. «Диабетическая стопа – предупреждение, консервативное и оперативное лечение», 1999.

12. International Consensus on the Diabetic Foot (by the International Working Group on the Diabetic Foot). 1999.