В последние десятилетия в связи с достижениями в перинатальной помощи повысилась выживаемость крайне недоношенных детей. В Российской федерации частота рождаемости детей с низкой массой тела по данным Роскомстата РФ составляет 5,7% - 16% по отношению ко всем родившимся живым детям. В структуре ранней неонатальной смертности 28 %  приходится на недоношенных новорожденных [3].

Доказано, что маркером зрелости церебральных структур  новорожденного ребенка является миелинизация [6]. Одной из основных причин повреждения головного мозга недоношенных новорожденных является перинатальная гипоксическая ишемия, что подтверждается данными нейровизуализации [1, 4, 13, 14]. Стало очевидно, что доминирующей патологией преждевременно рожденных детей является повреждение белого вещества головного мозга, это приводит к снижению и нарушению процессов миелинизации, а также к отдаленные неврологическим нарушениям, включающие в себя нарушения моторики, когнитивные расстройства и нарушение поведения. [2, 9, 10, 11].

Определить спектр и тяжесть постгипоксического повреждения головного мозга у конкретного недоношенного новорожденного с помощью неврологического исследования и проведения нейросонографии (НСГ) в неонатальный период не всегда представляется возможным. Краниальная ультразвуковая диагностика в силу технических свойств не выявляет повреждение белого вещества мозга, степень зрелости церебральных структур.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из современных методов диагностики, обладающим высокой мягкотканой контрастностью, позволяющим проводить исследования в любых плоскостях с учетом анатомических особенностей пациента. В последние годы МРТ становится методом выбора для диагностики степени зрелости и диагностики постгипоксических форм повреждения головного мозга недоношенных детей [2, 5, 7, 8, 12].

Цель исследования. Определить количественные диагностические критерии оценки темпов продвижения миелинизации головного мозга  по результатам МРТ недоношенных детей.

Материалы и методы. Материал основан на анализе результатов обследования недоношенных новорожденных (гестационный возраст 28-36 недель включительно), получавших лечение на отделении реанимации интенсивной терапии новорожденных и выхаживания недоношенных новорожденных Клиники ГБОУ ВПО СПб ГПМУ.

Основную группу обследования составляли недоношенные новорожденные (n=40 детей), с наличием мультиорганной недостаточности (дыхательная недостаточность, кардиореспираторная недостаточность, церебральная недостаточность) и получающим длительную респираторную поддержку в ранний неонатальный период.

Группу сравнения составляли недоношенные дети (n=20), которые не нуждались в проведении респираторной терапии как впервые 30 минут после рождения, так и в течение всего неонатального периода, имели клиническую симптоматику церебральной ишемии легкой степени.

МРТ выполняли на магнитно-резонансном томографе Ingenia  (Philips, Голландия) с магнитной индукцией 1,5 Тл. Всем пациентам была выполнена традиционная МРТ с использованием восьмиканальной головной катушки. Получали Т1 и Т2 взвешенные изображения, FLAIR, DWI, применяли T1-импульсную последовательность градиентного эха (3D TFE) с толщиной среза 1 мм и изотропным вокселем. Протокол включает получение взвешенных изображений в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях.

МРТ проводилась без седации пациентов. Все пациенты находились во время исследования в состоянии физиологического сна после кормления с иммобилизацией головы с помощью подушек с полистериновым наполнителем. Состояние пациента контролировали с помощью пульсоксиметра и мониторирования ЭКГ.

Анализ зрелости головного мозга проведен на основании способа определения зрелости церебральных структур недоношенного новорожденного, предложенного автором и соавторами (Мелашенко Т.В., Ялфимов А.Н., Тащилкин А.И., патент выдан в 2013 году), [4].

Результаты исследования: Выявлены следующие особенности нарушения миелинизации у недоношенных детей основной группы: у всех пациентов дисмиелинизация определялась в комбинации со структурными изменениями головного мозга. Комбинированные формы дисмиелинизации представлены сочетанием с атрофическими изменениями мозолистого тела и гидроцефалией (у 17 детей), а так же с ПВЛ (у 14 детей). В группе сравнения дисмиелинизация диагностирована у 2 детей в комбинации с атрофическими формами, тогда как дисмиелинизация в сочетании с ПВЛ не определялась.

Характерной особенностью перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных новорожденных с постгипоксическим поражением головного мозга, получивших длительную респираторную терапию, является ее сочетание с атрофическими изменениями головного мозга (у всех 19 детей с ПВЛ) и частое сочетание с задержкой миелинизации (у 14 детей с ПВЛ).

Средний гестационный возраст при дисмиелинизации составлял 31.81 (±2.54) недель.

Выводы. Среди доступных методов лучевой диагностики структурных постгипоксических изменений головного мозга у недоношенных детей, наиболее информативным является МРТ.

Использование параметра прогрессирующей миелинизации в определении зрелости структур головного мозга у недоношенных детей позднего неонатального возраста позволило выявить дисмиелинизацию церебральных структур у части обследованных. Исследования показали, что частота обнаружения дисмиелинизации зависит от тяжести клинического проявления постгипоксического поражения головного мозга. Дисмиелинизация отмечалась только у недоношенных новорожденных с тяжелым постгипоксическим поражением головного мозга, получавших длительную респираторную терапию. Задержка миелинизации у недоношенных новорожденных с тяжелым гипоксически-ишемическим поражением головного мозга составляла 1–2 ступени по шкале прогрессирующей миелинизации в сравнении с контрольной группой детей и определялась в основном в области задней ножки внутренней капсулы.

Маркером тяжелого гипоксически-ишемического поражения головного мозга может быть задержка миелинизации в области задней ножки внутренней капсулы.

 

Список литературы

1. Кихтенко Е.В., Гагкин В.В., Покрачинская Ю.В.. Закономерности развития зоны глиального  паравентрикулярного матрикса человека в эмбриогенезе. Патология.-2008.-Т5., №4.-С.47-49
2. Мелашенко Т.В., Тащилкина Ю.В, Тащилкин А.И. Сравнительный анализ темпов миелинизации головного мозга по данным МРТ у недоношенных новорожденных с гипоксическо-ишемической энцефалопатией. Вестник рентгенологии и радиологии. -2013.-№1. С.19-24.
3. Савельева, Г.М. Гипоксические перинатальные повреждения центральной нервной системы у плода и новорожденного / Г.М.Савельева, Л.Г. Сичинава // Российский вестник перинатологии и педиатрии. –1995. - №3. –С.19-23.
4. Трофимова, Т.Н. Нейрорадиология / Т.Н. Трофимова, Н.И. Ананьева, А.К.Карпенко, Ю.В. Назинкина, под общей редакцией Т.Н.Трофимовой. –Спб.: Изд. Дом СПбМАПО, 2005. –288 с. (-ISBN 5-98037-044-7).
5. Altaye M, Holland SK, Wilke M, Gaser C. 2008. Infant brain probability templates for MRI segmentation and normalization. Neuroimage 43:721-730.
6.  Back SA, Luo NL, Borenstein NS, Levine JM, et al. 2001. Late oligodendrocyte progenitors coincide with the developmental window of vulnerability for human perinatal white matter injury. J Neurosci 21:1302-1312.
7. Counsell S., Rutherford M. Magnetic resonance imaging of the newborn brain. Current Paediatrics (2002) 12, 401- 413
8. Deoni S., Mercure E., Blasi A., et al. Mapping Infant Brain Myelination with Magnetic Resonance Imaging.  The Journal of Neuroscience, January 12, 2011; 31(2):784–791
9. Deng, W. Progress in Periventricular Leucomalacia / W. Deng, Jeanette Pleasure, David Pleasure // Arch Neurology. -2008. - 65 –C. 1291-1295.
10. Lee AY, Jang SH, Lee E, et al. Radiologic differences in white matter maturation between preterm and full-term infants: TBSS study. Pediatr Radiol. -2013. -43:612-619.
11. Rutherford MA, Supramaniam V, Ederies A, et al.  2010. Magnetic resonance imaging of white matter diseases of prematurity. Neuroradiology 52:505-521.
12. Sanchez C., Richards J., Almli C. Neurodevelopmental MRI Brain Templates for Children From 2 weeks to 4 Years of Age. Developmental Psychobiology. 2012; Jan;54(1):77-91.
13. Jacobson Stanley, Marcus Elliott M. Neuroanatomy for the Neuroscientist. Second Edition. 2011.
14. Volpe JJ. 2009. The encephalopathy of prematurity--brain injury and impaired brain development inextricably intertwined. Semin Pediatr Neurol 16:167-178.