ПСИХОСОМАТИКА: АКТУАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ ДИАГНОСТИКИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Психосоматические заболевания – это заболевания причиной возникновения которых служат различные психологические состояния (стресс, эмоции, депрессия и т.п.). В их основе лежит нарушение психологической деятельности человека. Меняется субъективная оценка человеком какого-либо события или состояния в сторону негатива. В итоге может развиться навязчивый невроз, хронические заболевания нервной системы и прочее, т.е. соматическое заболевание вплоть до патологии.

Для эффективной борьбы с подобного рода заболеваниями необходима своевременная диагностика стресса, профилактика и лечение вегетативной нервной системы, т.е. своевременная диагностика и последующее лечение психосоматических расстройств [8].

Установлено, что критериями для диагностики, разграничения форм психосоматических расстройств могут служить:  функциональность,  обратимость,  длительность  существования,  локализация,  характер  связи с особенностями личности и спецификой тех психологических факторов, которые определяют формирование этих расстройств [6].

К психосоматическим реакциям относят кратковременные изменения со стороны различных систем организма, а именно: учащение пульса, повышение артериального давления, изменение частоты и глубины дыхания, покраснение или бледность кожных покровов, внезапную мышечную слабость, кратковременное нарушение стула или мочеиспускания и множество других, как правило, физиологических и кратковременных расстройств, возникающих после психических переживаний. Иногда к психосоматическим реакциям относят ряд временных изменений, фиксируемых с помощь биохимических методов исследования (изменения сахара в крови, ее свертываемости или иммунной активности и т.д.). Функциональные невротические нарушения различных органов (сердца, желудка, кишечника и т.д.), представляют собой те функциональные расстройства, которые преимущественно сконцентрированы в определенных органах. Причем изменения в этих органах явно носят функциональный характер, поэтому специалисты-медики не могут обнаружить объективных признаков поражения этих органов.  Для  соматоформных  расстройств  характерно:  множество  постоянных  жалоб на неприятные и тягостные ощущения, по описаниям больных приближающиеся к сенестопатиям, функциональные расстройства, наблюдающиеся со стороны нескольких органов, при отсутствии объективных признаков их повреждения. Отчетливо просматривается взаимосвязь жалоб пациента с психологическими факторами. Выделяют различные варианты соматоформных расстройств: соматизированные, недифференцированные, конверсионные, болевые, ипохондрические, дисморфофобические и неуточненные. В отечественной психиатрии соматоформные расстройства относят к психогенной патологии (включая ятрогении) и связывают с динамикой конституционально — личностностных особенностей больного [6].

Таблица 1 Диагностические критерии различных видов соматоформных расстройств можно свести в следующую таблицу.

* Соматизированное расстройство встречается при истерии, личностных расстройствах и зависимостях от психоактивных веществ.

В симптоматике конверсионных расстройств отчетливо и символически проявляется личностные особенности больных и влияние психотравмирующего фактора.

Доказано, что в происхождении «классических психосоматических заболеваний» (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, нейродермит, неспецифический полиартрит, тиреотоксикоз и язвенный колит), определяющую этиологическую роль играет неблагоприятный психологический фактор. Он также обостряет и само течение заболевания, приводит к рецидивам и существенно окрашивает клиническую симптоматику болезни.

В настоящее время к расстройствам носящим психосоматическую природу относят: вегето-сосудистую дистонию, нейродермиты (кожные воспаления, проявляющиеся на фоне психотравмирующих событий и стресса, энурез (ночное или дневное недержание мочи), дисменорею (нарушение менструального цикла, проявившееся на фоне стресса или депрессии), синдром раздраженной толстой кишки (проявляется вздутием живота, метеоризмом, повышенным контролем стула, чередованием мучительных запоров и страхом непроизвольной дефекации в общественном месте), гипертоническую болезнь (в особенности, на начальных стадиях), тиреотоксикоз (повышение функции щитовидной железы, возникающее на фоне стресса), ревматоидный артрит (на начальных стадиях и при наличии связи обострений со стрессовыми факторами), сахарный диабет (в особенности при сочетании с хронической тревогой и депрессией), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (при формировании ремиссии), иемическую болезнь сердца, бронхиальную астму и другие аллергические заболевания (на начальных стадиях формирования и при наличии психогенных провокаций), психогенные головные боли и мигрени, хроническую распространенную боль в теле, психогенные тики [6].

Особо следует подчеркнуть условность границ между различными формами психосоматических расстройств. Критерии их отличий описанные выше, как можно это заметить, также носят достаточно условный характер и, в ряде случаев мы встречаемся с их определенным сочетанием или с различной степенью выраженности. Поэтому для вынесения диагностического решения существуют различные методические пути получения данных.

В распоряжении психотерапевта при постановке психосоматического диагноза имеются две основные методики - диагностическая беседа и психологическое тестирование: - Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы сопоставить озвученные пациентом соматические симптомы с внешней и внутренней историей его жизни. Основная цель состоит в нахождении временных связей между началом соматических проявлений и достоверными жизненно важными изменениями пациента (или их отсутствием). После нахождения таких связей, дальнейшая беседа проясняет факт понимания самим пациентом значимости для развития заболевания субъективно негативных для пациента событий. Естественно, это предполагает  знание психологом, психотерапевтом личности  пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе становления его личности, социализации.

Этот метод следует использовать, двигаясь в качестве основной линии беседы от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности (Рисунок 1).

Одной из целей беседы является создание у пациента новых представлений, в том числе о подсознательных выгодах его болезни, о том, что соматический симптом может служить ему для того, чтобы снять груз неосознаваемых конфликтов за счет переноса части своей психической энергии в соматическую (физическую) сферу.

-    Психологические тесты - это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) различных свойств личности в ее переживаниях и поведении. Значение психологических тестов состоит в том, что они составлены таким образом, что с их помощью можно получить достаточно объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективного мнения исследователя. Это достигается путем высокой стандартизации в  проведении и оценке теста. Большинство личностных тестов имеет характер опросника (тест-опросник Г. Айзенка, методика многофакторного исследования личности Р. Кеттела, миннесотский многомерный личностный перечень, тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера, личностный опросник Айзенка, личностный опросник Бехтеревского института – ЛОБИ, др.). Существуют так же проективные тесты, где различный материал используют в качестве стимульного (тесты Люшера, Розенцвейга, Роршаха и т. д.). Особое положение занимают опросники, которые построены без непосредственного отношения к теории (например, Гиссенская анкета жалоб), состоят из вопросов, касающихся жалоб на общее самочувствие, боль, нарушение эмоциональности, а также истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике.

Важно, что при выборе того или иного комплекса тестовых методик для исследования психосоматических пациентов необходимо учитывать принципы: относительной простоты применяемых методик; быстроты их проведения; полноты изучения исследуемого явления; взаимной дополняемости применяемых методик; высокой суммарной валидности; достаточной чувствительности к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения [4].

Хотя многие специалисты в области психического здоровья используют психологические тесты, самый надежный метод, по мнению С. Кулакова [3], используемый на практике – диагностическая беседа (интервью). Именно диагностическая беседа служит не только для сбора информации, но, что особенно ценно, одновременно выполняет консультирующую и терапевтическую функции. Психологические же тесты могут дополнить, но не заменить общую диагностику. В индивидуальной клинической диагностике они имеют вспомогательное значение. Роль тестов в психосоматических исследованиях возрастает только, если они проводятся среди большого числа пациентов, т. к. здесь используются систематические и сопоставимые для всех пациентов данные [4] .

В целом, при диагностике особенно важно учитывать разные, в частности, взаимодействующие влияния - поведение интервьюирующего и ответное поведение отвечающего. Психологическое присоединение к пациенту во время интервью, когда появляются даже самые первые данные о расстройстве и собирается анамнез, может и является уже базовой фазой клинико-психического вмешательства.

Востребованным остается понятие негативной и позитивной диагностики, пришедшее из диагностики невротических расстройств и представленное преимущественно в работах Мясищева В.Н. и его последователей [1]. Это является корректным данное понятие можно использовать в диагностике психосоматических расстройств, поскольку содержание понятия «негативной диагностики» состоит в отнесении к неврозам только тех заболеваний, при которых отсутствуют установленные биологические причины изменений.

Сущность «позитивной диагностики» вытекает из признания категории «психогенного», что включает в себя следующие основные положения:

-   психогения связана с личностью больного и психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуации, неспособностью личности в данных конкретных условиях ее разрешить;

-   возникновение и течение невротического расстройства связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности (наблюдается определенная корреляция между динамикой состояния больного и изменениями психотравмирующей ситуации);

-    клинические явления по своему содержанию в определенной степени связаны с психотравмирующей ситуацией и с переживаниями личности, с основными и более глубокими ее стремлениями, что может проявляться в аффективной реакции, патологической фиксации различных переживаний;

-    фиксируется более высокая эффективность именно психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям по сравнению с биологическими воздействиями.

Таким образом, если в клинике психосоматического расстройства не обнаружено явно выраженных органических изменений, то диагностический процесс должен быть направлен на изучение истории жизни пациента, ведущих конфликтов и схем, поскольку именно психологическая составляющая заболевания в данном случае является причиной проявленной психосоматики.

В этой связи особенно важно подчеркнуть психосоциальный аспект позитивной диагностики, отражающий реальную жизненную ситуацию пациента. Особое значение следует уделить его взаимоотношениям с окружающими людьми, способам разрешения им патогенной ситуации, характеру используемых пациентом психологических защит.

Диагностика психосоматического пациента должна организовываться как интерперсональная психологическая лаборатория. Поэтому необходимо уделять особенно пристальное внимание значимым нарушенным личностным отношениям, анализу личностного развития пациента и анализу аффектов [5].

Анализ аффектов. В психодинамической диагностике психосоматических расстройств различают три группы аффектов: аффекты регуляции отношений, аффекты переработки информации и аффекты рефлексии, аффекты мстительности.

-     Регулирующие отношения аффекты служат для определения необходимой и желаемой близости / дистанции с объектом. Это имеет особенное значение в клинике структурных и диодических нарушений отношений (например, отвращение отражает желание; ярость отражает желание, чтобы объект исчез, а субъект при этом остался; страх, наоборот, отражает потребность исчезнуть самому; печаль / скорбь отражает желание снова реализовать уже однажды имевшееся взаимодействие с объектом; отсутствие «злого» объекта сопровождается в момент его ментального представления облегчением и радостью).

-     К аффектам переработки информации относят любопытство, интерес, удивление. Они считаются первичными эмоциями и направлены на переработку раздражителей внешнего мира, на понимание и поддержание отношений с миром.

-           К аффектам рефлексии относят вину, стыд, депрессию. Эмоции рефлексии основываются на интернализированных следах первичных эмоций. Так, стыд – является интернализированным отвращением к референтной группе или объекту, к которым человек считает себя принадлежащим. При этом значимые составляющие самости воспринимаются как неподходящие, а самость другого считается точкой отсчета. Депрессия – является интернализированной яростью объекта (он не может избавиться от того, чего хотел бы избежать). Страх вины – является интернализированным страхом объекта (чего он боится и от чего не может уклониться). В целом аффекты рефлексии служат предпосылкой относительно независимо функционирующих структур.

-     К аффектам мстительности относят обиду, озлобленность, гнев, злобу и вражду. Мотивационная составляющая этих аффектов направлена преимущественно на реванш, возмездие или месть. При этом речь нередко идет о длительном, направленном на возмездие и месть враждебном состоянии. Они часто определяют переживания пациента на годы. Как правило, для своего носителя эти аффекты не составляют вины и переживаются как «состояние несправедливости». И так как эта несправедливость возникла уже в раннем детстве, а «плохие» объекты интроецировались, отделились и за счет этого лишились дальнейшей обработки, то аффекты мстительности являются архаичными, настраивают на «активные действия против», имеют тенденцию к разрядке, и поэтому примирение не является категорией его переживания. Трагедия детства, которая не может быть прощена и забыта, нередко строится на травмирующем унижении в преэдиповой фазе развития человека, проявляется в нарциссическом повреждении и в травмах, которые ломают детскую фантазию, связанную с доверием к родителям. Эти унижения в аффективном переживании ребенка ведут к фиксированному ожесточению по отношению к виновнику унижения. Подобная злопамятность означает, что мотив мести постоянно «подпитывается» и может долгое время присутствовать в жизни [2].

Таким образом, на основе рассказа пациента можно определить ведущую тему конфликта отношений, и проработав ее в процессе психотерапии, иногда существенно сократить время лечения.

Анализ уровня развития личности.

Психоаналитическая концепция декларирует, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и т.д.). Это может означать то, что данному человеку свойственен определенный заданный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений. Это в конкретной травмирующей ситуации может превзойти адаптационные возможности индивида, что как раз и породит декомпенсацию в виде соответствующего психосоматического расстройства. Сущность структуры характера пациента не может быть осознана без понимания двух различных и при этом взаимодействующих друг с другом измерений – уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня. Именно от диагностики уровня развития личности будет зависеть объем дальнейших психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.

В последнее время в русле развития системного подхода к личности, способности ее к постоянному развитию и обогащению, исследователи все чаще проявляют интерес к «здоровым» сторонам личности психосоматических пациентов. Появились и становятся все более популярными такие понятия как функциональный диагноз, ресурс стратегии преодоления трудностей (копинг-поведение, копинг-механизмы как процесс конструктивного приспособления), позитивный подход в описании симптомов, позитивная трактовка симптомов и др. Действительно, выяснение ресурсов личности, степени ее зрелости, выявление наличия временных отрезков без психосоматической симптоматики является необходимым звеном в полноценной диагностике.

В ходе диагностической беседе, после анализа аффектов и уровня развития личности, формируется гипотеза. Обязательно следует выявить влияние на пациента других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников); определить какие члены семьи  смогут сотрудничать  с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться его изменениям; убедиться в способности и возможности (физических, психологических) психотерапевта для работы с этим пациентом; обратить внимание на свой собственный эмоциональный ответ на контакт с пациентом (есть ли ощущение закрытости, защищенности, напряжения); проверить мотивацию пациента на получение психологической помощи вообще и от данного психотерапевта в частности. Затем с пациентом обсуждаются дальнейшие шаги, даются рекомендации о дополнительных психодиагностических обследованиях и принимается решение о выборе метода коррекции [2].

Отдельно и более подробно стоит остановиться на диагностических трудностях, которые могут возникнуть уже на начальных этапах соматических и неврологических заболеваниях. Клинические проявления подобных заболеваний могут маскироваться под психические расстройства. Поэтому диагностика психосоматических расстройств на этапе первичной помощи (амбулатории, поликлиники, стационары непсихиатрического профиля) представляется весьма актуальной. При этом наибольшие диагностические трудности вызывают так называемые «соматически необъяснимые симптомы». Понятие «соматически необъяснимые симптомы» объединяет широкий круг апофатических (apophatic – отрицательных; по Г.Берриоз, Ж.Маркова, 2006) расстройств – соматоформных, конверсионных, ипохондрических, а также алгий и более сложных – синдромальных – органоневротических образований (гипервентиляционный синдром, синдром Да Коста, синдром хронической усталости и др.). Только в амбулаторной практике распространенность указанных нарушений оценивается в диапазоне 25–75% (Р. Смит, Ф. Двамена, 2007) [7].

Необходимость разграничения соматически необъяснимых симптомов и симптомов патологии внутренних органов возникает так же при скрытых (ларвированных), соматизированных формах психических расстройств, формирующихся при аффективной патологии (маскированные депрессии, гипомании), расстройствах личности и их динамики, продромах эндогенных (вялотекущая шизофрения и прежде всего ее ипохондрический и неврозоподобный варианты), а также при органических и других психических заболеваниях.

При распознавании психосоматических расстройств необходимо иметь в виду вероятность как минимум двух диагностических ошибок: возможности ошибочного распознавания психического расстройства в случае, когда клиническую картину определяют признаки соматической болезни; и переоценке роли соматической патологии при реально существующей психической. Так, депрессии нередко наблюдаются на начальных, латентных этапах таких неврологических заболеваний, как паркинсонизм и рассеянный склероз, когда распространенность депрессий в 3–10 раз превышает популяционный показатель (К. Ликетзос, 2007). При болезни Паркинсона депрессия в 30% случаев предшествует первым клиническим проявлениям – гипокинезии, ригидности, тремору покоя (Ж.Хаббл, 1993) [7].

Раннее распознавание аффективных расстройств (осуществляемое с использованием комплексного психопатологического и соматического обследования), в частности, соматогенно провоцированной депрессии, проявления которой (например, при онкопатологии) сопутствуют потенциально смертельной болезни, обеспечивает своевременное проведение хирургического и других необходимых вмешательств (химио-, радиационная терапия). Напротив, ошибочное диагностирование психических расстройств в качестве единственной причины болезненного состояния имеет следствием позднюю диагностику представляющих серьезную опасность заболеваний внутренних органов и неврологической сферы. С другой стороны, переоценка вклада соматической патологии (когда незначительные, не определяющие клиническую картину отклонения от нормы в соматическом статусе, проявления минимальной органической патологии, физиологические изменения рассматриваются в качестве основного расстройства) может привести к уменьшению значимости функциональных расстройств и, следоваетельно, к гиподиагностике невротических, аффективных и других психических нарушений.

Весьма серьезные препятствия на пути к корректной диагностике возникают при сочетанной патологии, при наличии в клинической картине симптомокомплексов как психического, так и соматического характера. К наиболее частым ошибкам относится недооценка (в плане терапии и клинического прогноза) в картине соматического заболевания функциональной психической патологии (органоневротических, аффективных, тревожных расстройств), что значительно усиливает проявление патологии внутренних органов.

Основным признаком соматизированного расстройства является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе. Наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, рвота, тошнота и др.), аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и др.), сексуальные и менструальные жалобы. Так родители и родственники одного из авторов прошли длительное неоднократное лечение ряда соматических заболеваний, были выполнены хирургические операции. Причина же непроходящих несмотря на лечение заболеваний лежит иногда не в соматической области.

Течение хронического и флюктуирующего расстройства, очень часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. При этом расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и начинается в молодом возрасте. Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (седативными, анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

х х х

Таким образом, важность правильной и своевременной диагностики в случае психосоматических заболеваний обусловлена тем, что психосоматические расстройства часто путают с соматической патологией, и человек может попасть в вынужденный «замкнутый круг» хождения по различным врачам, обследованиям, выпивать горы, часто весьма вредных для его здоровья, таблеток. К тому же эти клинические картины часто трудно распознать при психосоматических заболеваниях. В отличие от неврозов, где симптомы четко фиксированы в психической сфере, при психосоматических нарушениях, первично связанных с органными функциями, их связь с психическими процессами часто не вполне отчетлива даже для психотерапевта, не говоря уже о пациенте. Случается, что в результате оперативного вмешательства люди совершенно напрасно теряют здоровые органы или части тела, а проблема все усугубляется, поскольку находятся другие органы, которые начинают так же «болеть». Это продолжается до тех пор, пока человек случайно получает необходимую информацию о своем состоянии и приходит на прием к единственно необходимому, в этих случаях, врачу, психотерапевту.

В тяжелых случаях проявления психосоматического расстройства человек не выделяет в своем состоянии никаких изменений в психическом состоянии, все его внимание направлено на борьбу с симптоматикой. Нередко не только пациент, но и врачи пытаются бороться с симптомами, забывая о том, что бороться нужно с причиной. Только в этом случае симптомы при отсутствии причины уйдут сами. Именно  этим обусловлена важность правильной и своевременной диагностики психосоматических заболеваний.

Список литературы

1.      Карвасарский Б. Д. Психотерапевтическая энциклопедия. – СПб.: Питер, 2006. – 752 с.

2.      Кулаков С.А. Основы психосоматики. – СПб.: Речь, 2003. – 288 с.

3.      Кулаков С.А. Практикум по психотерапии психосоматических расстройств. – СПб.: Речь, 2007. –294 с.

4.      Малкина-Пых И. Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. – М.: Эксмо, 2005. – 992 с.

5.      Парцерняк С. Стресс. Вегетозы. Психосоматика. - СПб.: А.в.к., 2002. —382 с.

6.      Шарлаускас И., Бистрицкис Р. Психоактивные препараты в исследовании человека [Электронный ресурс] – Режим доступа – http://www.health.gov.ua/health.nsf/515c778ed2713345c12565fb002ce0c2/4605c7e22cdf4301c12567ed003ad6b4 ?OpenDocument (дата обращения 12.06.2015).

7.      Шульц Д.П., Шульц Э.С. История современной психологии. – СПб.: Издательство Евразия, 2002. – 533 с.

8.      Чуева М.Ю., Николаев Ю.И. Психосоматика: история становления психосоматической медицины // Международная научная школа психологии и педагогики / Ежемесячный научный журнал. № 6 (14). Новосибирск: МНШ ПиП, 2015. — С. 67-71.