27 марта 2016г.
Актуальность.
Цирроз печени остается серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира и занимает значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения (Ивашкин В.Т., 2008, Шифф Ю.Р., 2010, Радченко В.Г., 2011). В последнее время, все больше исследователей уделяют внимание гемодинамическим расстройствам со стороны различных органов и систем, которые значительно усугубляют течение хронических диффузных заболеваний печени и негативно влияют на прогноз заболевания (Гарбузенко Д.В., 2007, Ивашкин В.Т., 2011, PeacockA., 2013). С этой точки зрения активно изучаются и морфофункциональные изменения сердца, обозначаемые термином «цирротическая кардиомиопатия» (Прибылов С.А., 2000, Осипенко М.Ф., 2007, Конышева А.А., 2012). При эпидемиологических исследованиях была выявлена связь между тяжестью сердечной недостаточности на фоне ЦКМП и содержанием натрийуретических пептидов в плазме крови (Морозова Е.И. 2013г).
Цель работы: Изучить проявления ЦКМП у больных ЦП в условиях ОАО МСЧ «Нефтяник» г.Тюмени Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ 114 историй болезни умерших больных в отделении гастротерапии ОАО МСЧ «Нефтяник» и определить место ЦП в структуре летальности.
2. Изучить степень миокардиального стресса у больных ЦП в зависимости от уровня НУП.
3. Оценить взаимосвязь НУП с клиническими проявлениями ЦП и проследить его взаимосвязь с индексом летальности по MELD.
4. Оценить характер корреляционных взаимосвязей между уровнем НУП и степенью расстройств внутрисердечной гемодинамики по данным ЭХО –КГ у больных ЦП.
5. Изучить изменения электрической систолы сердца по данным ЭКГ в зависимости от уровня НУП у больных ЦП.
Материалы и методы исследования.
Первым этапом исследования было проведение ретроспективного анализа 114 историй болезни умерших в период 2013-2014гг. Во втором этапе работы приняли участие 20 больных с ЦП (14 мужчин, 6 женщин), находившихся на лечении и обследовании в гастротерапевтическом отделении МСЧ «Нефтяник» г.Тюмени. Средний возраст пациентов составил 45,5±2,5 лет.
Проведен расчет индекса MELD (Model for End-stage Liver Disease). Выполнено исследование уровня НУП методом ИФА в условиях биохимической лаборатории МСЧ «Нефтяник». Оценивая результаты ЭКГ, рассчитывали скорректированный интервал QT по формуле Базетта. По данным ЭХО - КГ оценивались критерии систолической и диастолической дисфункции при ЦМКП, предложенные в 2005г на Всемирном съезде гастроэнторологов в Монреале.
Результаты исследования.
В результате проведенных исследований на первом этапе выявлено, что структуре причин летальности в отделении гастротерапии ОАО МСЧ «Нефтяник» на первом месте находятся циррозы печени. Всего умерло 114 больных, из них с ЦП – 57. У 74,5% пациентов генез цирроза алиментарно – токсический, у 25,5% пациентов смешанный генез (алиментарно – токсический + вирусный). В 2013 году среди умерших с диагнозом ЦП мужчины составляли 62,5%, женщины- 37,5%. В 2014 мужчины составили 45,1%, женщины - 54,9%. Средний возраст 52,2 года в 2013 году и 46,5 лет в 2014 году.
Полученные нами данные подтверждают необходимость более детального изучения состояния всех систем у пациентов с ЦП.
На втором этапе исследования всем 20 пациентам с диагнозом ЦП выполнялось исследование уровня НУП. У 95 % исследуемых зафиксировано увеличение показателя НУП выше верхней границы нормы. Среднее значение показателя у больных циррозом печени составило 711,62± 1,3 пг\л. Наибольшее повышение показателя отмечалось среди класса С по Чайлд- Пью и составило 821,01 ± 1,3 пг\л, в сравнении с классом В, где показатель составил 602,23 ± 1,3 пг\л.
Больные класса Впо Чайлд - Пью в условиях стационара МСЧ «Нефтяник» составили 45% , класса С –55%.
Высокий уровень НУП был зафиксирован среди пациентов с показателем индекса MELD18 и более и составил 726 пг\л. У больных ЦП с индексом MELD менее 18 уровень НУП составил 552,39 пг\л.
У всех 100% больных ЦП по данным ЭКГ оценивалась величина корригированного интервала QT, предложенная Fridericia. Установлено, что среднее значение QTF у пациентов с ЦП составил 451,06±1,4мс. При оценке взаимосвязи уровня НУП и изменений на ЭКГ выявлено, что уровень НУП имеет прямую зависимость от степени удлинения интервала QT.У больных ЦП с показателем НУП более 400 пг/л (95% исследуемых) интервал QT составил 468,2±2,9мс. Среднее значение НУП в данной категории больных ЦП составило 612,3 пг\л. У пациентов с уровнем НУП менее 400 пг/л (5%) интервал QT составил 461,2±1,7мс. Среднее значение НУП в данной категории больных ЦП составило 392,4пг\л.
Оценивая результаты ЭХО - КГ исследования, у 25% больных обнаружены признаки систолической дисфункции, среди данной категории пациентов отмечалось снижение ФВ. Все пациенты с систолической дисфункцией представлены в классе С. Среднее значение ФВ в данной группе составило 45,2± 1,1%.Данный показатель сопоставим с критериями систолической дисфункции ЦКМП. Среди исследуемых в этой группе были выраженные структурные изменения со стороны левых отделов сердца и проявлялись в виде увеличения размеров как ЛП, так и ЛЖ с признаками его гипертрофии. Гипертрофия миокарда левого желудочка, которая оценивалась по величине иММЛЖ, отмечена у 46% данной категории. Средний индекс массы миокарда составил в данной подгруппе 154,2± 2,3 г\м2. Средний уровень НУП у пациентов с систолической дисфункцией составил 822,1 пг\л.
Самым частым вариантом нарушений работы сердца явилась диастолическая дисфункция ЛЖ, диагностированная у 75 % исследуемых. Среди классов по Чайлд – Пью, в классе В пациенты с диастолической дисфункцией составили 95%, в классе С – 5 %. Данная дисфункция ЛЖ выражалась в изменении наполнения ЛЖ, о чем свидетельствовали достоверные изменения величин позднего диастолического наполнения (A) и раннего диастолического наполнения (Е), времени изoвoлюметрического расслабления ЛЖ (IVRТ), КДР, снижения соотношения Е/А. Средняя величина ФВ в данной группе составила 59,8± 3,1%. В группе пациентов больных ЦП с диастолической дисфункцией диагностирован тип замедленной релаксации в 46,4%, реже - псевдонормальный тип 31,2 % и самый неблагоприятный – рестриктивный тип – в 22,4%. Уровень НУП у больных с ЦП с диастолической дисфункцией – 684,3пг\л.
Согласно полученным результатам не было выявлено выраженных клинических признаков сердечной недостаточности у больных ЦП. Лишь 8,3 % больных указывали на жалобы со стороны сердечно – сосудистой системы. Клиническая картина ЦП маскирует течение ЦКМП, уровень НУП имеет ценное диагностическое значение в данной ситуации.
Выводы:
1. Больные с циррозом печени в составе летальных исходов в отделении гастротерапии МСЧ «Нефтяник» составляют 44,2% за отчетный период 2013 года и 50% за 2014 год, и занимают первое место среди всех причин летальности в отделении.
2. У 95% больных ЦП зафиксировано увеличение показателя НУП, среднее значение в категории больных ЦП - 711,62± 1,3 пг\л.
3. Уровень НУП имел более высокие значение в категории больных ЦП с индексом MELD18 и более, его значение составляло 726 пг/л.
4. Изменения электрической систолы сердца по данным ЭКГ наиболее выражены у больных ЦП с высоким уровнем НУП. У больных ЦП с показателем НУП более 400 пг/л интервалQT составил 468,2±2,9мс.
5 .У всех исследуемых выявлены признаки ЦКМП, предложенные в Монреале в 2005г. У 75% больных с ЦП превалирует диастолическая дисфункция желудочков.
6 .У пациентов с систолической дисфункцией (25%) зафиксировано снижении ФВ менее 55%, увеличение массы миокарда левого желудочка.
7 .Цирротическая кардиомиопатия имеет малосимптомное течение, поэтому НУП может быть ранним диагностическим маркером ЦКМП.
Список литературы
1. Имаева А.К., Попов Г.Г., Ширяев А.А. Анализ летальных случаев при болезнях печени// Медицинский вестник. - 2013. - №6, том 8. - С. 185-187.
2. Губергриц Н. Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современная классификация, диагностика и лечение. М.: Медпрактика, 2010. 328 c.
3. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Complications of cirrhosis. I. Portal hypertension. // J Hepatol.-2000.-Vol.32.-P.141- 156. 3.
4. Fernandez-Sola J., Estruch R., Grau J.M. et al. The relation of alcoholic myopathy to cardiomyopathy. // Ann Intern Med.-1994.-Vol.120.-P.529-536. 4.
5. Guillo P., Mansourati J., Maheu B. et al. Long-term prognosis in patients with alcoholic cardiomyopathy and severe heart failure after total abstinence. // Am J Cardiol.-1997.- Vol.79.-P.1276-1278. 5.
6. Henriksen J.H., Gotze J.P., Fuglsang S. et al. Increased circulating pro-brain natriuretic peptide (proBNP) and brain natriuretic peptide (BNP) in patients with cirrhosis: relation to cardiovascular dysfunction and severity of disease. // Gut.-2003.-Vol.52.-P.1511-1517.
