14 октября 2018г.
В XXI веке в результате увеличения числа женщин, перенесших мастэктомию, и излеченных от рака молочной железы, растет количество женщин с тяжелой психоэмоциональной травмой. Причиной тому служит эстетический дефект, сохраняющийся после радикальных операций. Использование наружных протезов, психотерапия в полной мере не ликвидируют многочисленные проблемы. Вторичные проблемы, развитие которых возможно после мастэктомии: 1. наличие дисбаланса нагрузки на позвоночник, в частности на грудной отдел; 2. нарушения осанки, искривление позвоночника как результат изменений в костно-суставной системе, связанное с дисбалансом нагрузки на позвоночник; 3. нарушение работы сердца, легких - как последствие искривления позвоночника.
Цель исследования. Определить преимущества и недостатки существующих методов реконструктивной пластики молочной железы, выявить наиболее оптимальный метод.
Задачи исследования. Проанализировать методы, используемые в реконструктивной пластике молочных желез. Определить наиболее оптимальный метод с учетом всех преимуществ, недостатков и широты применения.
К методикам реконструктивной пластики относятся: 1. Простое возмещение объема; 2. Реконструкция местными тканями; 3. Метод редукционной маммопластики; 4. Реконструкция отдаленными лоскутами; 5. Реконструкция имплантами; 6. Комбинированные методы.
Противопоказания к операции по реконструкции молочной железы: 1. прогрессирование онкологического заболевания; 2. нарушения иммунологического статуса организма; 3. нарушения свертываемости крови; 4. сахарный диабет; 5. ожирение; 6. инфекционные заболевания; 7. хронические болезни печени; 8. возраст до 18 лет.
Простое возмещение объёма. В основе метода лежит: выдвижение, последующая ротация или перенос определенного участка ткани молочной железы, которая используется для восстановления созданного дефекта. Данный метод реконструкции предполагает достаточно широкую отслойку кожи вокруг дефекта. Также необходима мобилизация молочной железы с поверхности грудной клетки. Хороший эстетический результат возможен при выполнении резекции не более одной четверти молочной железы.
Преимущества метода:
1. сохранение формы железы;
2. простота выполнения;
3. хороший эстетический результат.
Недостатки метода: 1. часто требует редукции здоровой молочной железы; 2. эффективен только в том случае, если было удалено не более четверти железы.
Метод редукционной маммопластики. Редукционная маммопластика дает высокий эстетический результат преимущественно в группе пациенток с макромастией. При значительном первоначальном размере молочной железы есть возможность выполнения ремоделирующей маммопластики с использованием индивидуализированных методов редукции молочной железы сразу после удаления опухоли.
Преимущества метода. 1. дает наилучшие результаты в группе пациенток с макромастией; 2. при большом исходном размере молочной железы возможно выполнение ремоделирующей маммопластики.
Недостатки метода. 1. перемещение железистой ткани затрудняет повторную резекцию; 2. метод применим только при наличии достаточного объема ткани молочной железы; 3. требует выполнения одномоментной редукции на противоположной молочной железе для достижения симметрии; 4. необходимо учитывать исходный объём молочной железы, размеры и локализацию опухоли.
Реконструкция местными тканями. Местные лоскуты располагают рядом преимуществ, связанных преимущественно с эстетичностью результатов. Цвет, текстура кожи местных лоскутов соответствуют текстуре и цвету кожи молочной железы, метод их перемещения прост, период восстановления пациентки в данном случае сокращается. Данная методика включает ротацию или перемещение лоскута в зону дефекта. Лоскут состоит из кожи и жировой клетчатки с боковой поверхности грудной клетки.
Преимущества метода. 1. текстура и цвет кожи местных лоскутов совпадают с текстурой и цветом кожи молочной железы; 2. методика перемещения лоскутов проста; 3. восстановительный период относительно короткий.
Недостатки метода. 1. кровоснабжение трудно предсказуемо; 2. может предрасполагать к развитию некроза кожи лоскута.
Реконструкция имплантами. В настоящее время благодаря большому количеству исследований доказана безопасность использования в отношении риска развития новообразований молочной железы изделий из силикона (основной материал для изготовления имплантов). Спектр имплантов из силикона, представляемых различными фирмами изготовителями очень велик. В зависимости от функционального предназначения различают импланты (протезы молочной железы), тканевые эспандеры и наполняемые импланты.
Преимущества метода. 1. простая технология использования; 2. меньшее время операции; 3. сокращение времени пребывания в стационаре; 4. более быстрое восстановление; 5. исключение использования донорских участков тела; 6. экономичность.
Недостатки метода. 1. метод ограничен в условиях облучения; 2. ограничение метода при резком птозе другой молочной железы.
Реконструкция отдаленными лоскутами. Существует ряд методик реконструкции молочной железы с помощью отдаленных лоскутов. Основными из них являются: кожно-мышечный лоскут на основании широчайшей мышцы спины (ТДЛ - лоскут), и лоскут на основании прямых мышц живота (TRAM - лоскут).
Поперечный лоскут на основе прямой мышцы живота (TRAM - лоскут). Наиболее предпочтительным методом восстановления является реконструкция TRAM-лоскутом. Кожная площадка между пупком и лобком очерчивается в виде эллипса. Латерально разрез производят до проекции верхне- передней ости подвздошной кости. При маркировке берутся в расчет зоны с недостаточным кровообращением, которые необходимо иссечь. Модификацией свободного TRAM лоскута, в состав которого входит только кожа и подкожная клетчатка является DIEP - лоскут, который широко используют в микрохирургических клиниках. Преимуществом DIEP -лоскута является то, что операция менее травматична, реабилитация проходит быстрее. Дефект донорской зоны закрывается как абдоминопластика с перемещением пупка.
Преимущества метода. 1. позволяет достичь хорошего эстетического результата; 2. методы выбора для пациентов, у которых требуется повышенное количество переносимых тканей.
Недостатки метода. 1. остаются заметные рубцы; 2. возможен некроз лоскута.
Материалы и методы. За последние 4 года в Северо-Кавказском многопрофильном медицинском центре в г. Беслан была прооперирована 21 женщина после радикальной мастэктомии. Возраст пациентов составил от 38 до 65 лет. Средний возраст 51 год.
Результаты и обсуждение. Операция с использованием кожно-жирового лоскута на питающей ножке из широчайшей мышцы спины с имплантом. Данная операция предполагает применение фрагмента широчайшей мышцы спины в качестве мышечного кармана, затем фиксируемого к большой грудной мышце в который помещается имплант. Время операции составляло от 90 до 120 минут. Среднее время операции - 105 минут. Интраоперационные осложнения выявлены не были. За наблюдаемый период рецидивов выявлено не было. Отсутствие осложнений по сравнению с данными литературы, вероятно, связано с малочисленностью анализируемой группы. В основе операции лежит формирование мышечного кармана из широчайшей мышцы спины, и последующее размещение в нем имплант. Имплант (протез Беккера) - это двуполостной протез-эспандер. Он имеет две камеры - одна из которых заполнена гелем, а другая заполняется физиологическим раствором после операции.
Преимущества метода заключаются в том, что он прост в выполнении, сокращает время пребывания в стационаре, обеспечивает более быстрое восстановление, исключает использования донорских участков тела, имеет меньшее время выполнения операции, метод экономичен.
Недостатки метода заключены лишь в том, что он ограничен в условиях облучения, также имеет ограничение при резком птозе второй молочной железы.
Выводы. 1. Мастэктомия является радикальной операцией, способствующей выздоровлению, однако влечет за собой серьезную психоэмоциональную травму. 2. Наиболее приемлемым методом восстановления молочной железы является операция с использованием местных тканей и импланта, позволяющая получить наилучшие косметические результаты.
Список литературы
1. Блохин С.Н. Первичные пластические операции в хирургии рака молочной железы //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1997. - №3. - С. 57-65.
2. Боровиков А.М., Пациора И.А., Коренькова Е.В. Пластика груди после мастэктомии ТРАМ - лоскутом // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1997. - №1. - С. 63- 74.
3. Вишневский А.А. Пластическая хирургия молочной железы / А.А. Вишневский, М.И. Кузин, В.П. Оленин. - М.: Медицина, 1987. - С. 125-131.
4. Герасименко, В.Н. Результаты реконструктивной хирургии молочной железы у онкологических больных /В.Н. Герасименко, Е.Н. Малыгин, Н.С. Ермак //Вопросы онкологии. 1984. - Т.30, N3. - С. 113-115.
5. Демидов В.П. Современные принципы реабилитации при раке молочной железы / В.П. Демидов, И.П. Качалов // Сов. медицина. 1988. -№ 10. - С. 67-70.
