28 марта 2016г.
Реферат: Маммопластика из года в год продолжает занимать лидирующие позиции среди общего количества пластических операций. Несмотря на длительный опыт применения силиконовых имплантов для увеличения молочных желез, не все пациентки остаются удовлетворены послеоперационным эстетическим результатом. Положительная оценка пациентками результатов операций субъективна, часто не совпадает с мнением врача, и, по нашему мнению, зависит не только от выбранной техники оперативного вмешательства и корректности ее выполнения, но и от характеристик непосредственно использованного имплантата, его формы и структуры наполнителя, а также от отсутствия послеоперационных осложнений. В основу данной статьи легли результаты изучения нами особенностей и эстетических результатов применения современных имплантатов в пластической хирургии молочных желез. Нами дана оценка отдаленных результатов увеличивающей маммопластики имплантатами молочных желез, включая оценку эстетических результатов операции самими пациентками.
Ключевые слова: аугментационная маммопластика, имплантаты, молочные железы, увеличивающая маммопластика, мастопексия, силиконовые имплантаты, гелевые имплантаты молочных желез, эстетическая маммопластика, эндопротезирование молочных желез.
Объем данных по отдаленным косметическим результатам имплантации силиконовых протезов молочной железы относительно невелик. В эпидемиологических исследованиях не удалось продемонстрировать повышение риска развития диффузной мастопатии или рака молочной железы среди женщин с имплантатами; таким образом, основное внимание хирургов сосредоточилось на изучении местных осложнений и исходов имплантации протезов молочных желез с точки зрения психологии и эстетической удовлетворенности пациентки [4, 10].
Изменение формы и объѐма молочных желез по субъективным или объективным оценкам может восприниматься как эстетический недостаток, и хотя понятие нормы в эстетической хирургии молочных желез весьма условно, оно в то же время, вполне конкретно для каждой пациентки. Тем не менее, очевидно, что состояния, сопровождающиеся выраженным дефицитом объѐма молочных желез, требуют радикальной коррекции [2, 8].
В настоящее время установлено, что использование имплантатов с целью коррекции объѐма и формы молочных желез обосновано, эффективно и безопасно. Однако, несмотря на большой опыт применения имплантатов молочных желез в пластической хирургии, эстетические результаты этих вмешательств не всегда удовлетворительны [4, 5, 10]. Связано это, прежде всего, с многообразием индивидуальных особенностей молочных желез и грудной клетки пациенток. При этом недостатки и ограничения применяемых на данный момент методик и материалов наиболее отчетливо проявляются именно при выраженном дефиците объема молочных желез.
Усилия многих хирургов по-прежнему сосредоточены на достижении предсказуемого результата аугментационной маммопластики, в основе которого лежит объективизация индивидуального выбора методики оперативного вмешательства. Проблема достижения компромисса между мнением хирурга, определяемого его знаниями и опытом, и пожеланиями пациентки, зависящими от ее эстетического восприятия собственной молочной железы и отношения к послеоперационным изменениям первоначальной ситуации, по-прежнему актуальна [3, 6].
Нами было выполнено исследование, направленное на улучшение клинических и эстетических результатов увеличивающей маммопластики с применением современных имплантатов, основанное на комплексном анализе осложнений и отдаленных результатов.
Основными жалобами пациенток после установки имплантатов с плотным, обладающим когезионной способностью гелем, является осязаемая волнистость контура, вес, жесткость имплантата и, в целом, очевидность его наличия. Эти факты подтверждаются отдельными сообщениями [7, 9].
Нами были опрошены и обследованы 360 женщин, которым в нашей клинике были установлены имплантаты молочных желез в косметических или других, отличных от реконструктивной пластики, целях. Резюме медицинской документации были составлены с использованием стандартизованной ведомости данных, которая включала информацию о датах начальной и последующей(-щих) имплантации(-ций), основных показаниях, типе операции, типе имплантата, его поверхности и положения.
Все 360 женщин были приглашены принять участие в клиническом исследовании, которое включало в себя самостоятельное заполнение анкеты-опросника, общий анализ крови и клинический осмотр. В общей сложности 190 (54%) женщин согласились принять участие во всех этапах исследования.
Анкета-опросник для самостоятельного заполнения позволила собрать информацию демографического характера и аспектов образа жизни, а также медицинский и репродуктивный анамнез, сведения о применении лекарственных средств. Была также получена информация о психологическом состоянии пациентки, ее удовлетворенности своим внешним видом и влиянии операции на молочной железе на указанные параметры.
Клинический осмотр, главным образом, был сконцентрирован на оценке молочной железы и выполнялся опытным хирургом. Общий внешний вид молочных желез и их симметрию при осмотре оценивали категориями «превосходно», «удовлетворительно», «менее чем удовлетворительно» или «неудовлетворительно».
В группу исследования были включены пациентки как с изолированным эндопротезированием молочных желез, так и в сочетании с различными видами мастопексии.
Средний срок нахождения имплантатов у участниц исследования составил 16 лет (от 5 до 27 лет).
61% женщин перенесли только одну имплантацию, после которой у них не выполнялось никаких оперативных вмешательств, в то время как у 43 женщин (23%) в анамнезе имелись сведения о выполнении двух имплантаций, а у 31 (16%) – трех или более.
На момент осмотра у 19 женщин (10%) не имелось никаких имплантатов, среди них 11 пациенток, перенесших только одну имплантацию и 8, которые перенесли две или более имплантации. У 86% всех женщин, включенных в исследование, имелись имплантаты с обеих сторон, при этом в 77% случаев были установлены однополостные силиконовые имплантаты.
Показанием для первичной операции у 134 женщин (71%) явилась конституциональная гипоплазия молочной железы и постлактационная гипотрофия молочных желез у 22 женщин (12%), кроме того, 11 женщин (6%) были прооперированы из-за имеющейся асимметрии. У остальных 23 женщин (12%) показания для первичной операции либо отличались от таковых, указанных выше, либо вовсе не были известны.
Средний возраст женщин при первой имплантации протеза молочной железы составлял 33 года (21–54), а средний возраст женщин во время проведения клинического осмотра и анкетного опроса был 52 года (33–81).
Сильно выраженные контрактуры капсулы (III и IV степени по Baker) были обнаружены в 48% молочных желез (в 54% молочных желез с имплантированным в настоящее время протезом), соответственно в целом у 106 женщин (56% от общего их числа и 62% от числа женщин с современными имплантатами). Кальциноз капсулы определялся в 26 молочных железах у 26 женщин (8% молочных желез с современными имплантатами).
В большинстве случаев наблюдался слабовыраженный (42%) или значительный (29%) птоз молочной железы, у 41% и 29% женщин, соответственно. При этом долговременность результата пластической операции оценивалась нами по сохранению формы молочной железы во времени, срокам и возможности возникновения вторичного птоза. Различия формы молочной железы при использовании различных видов мастопексии, в отдаленные сроки после операции становятся менее заметными. Верхний полюс железы становится более сглаженным, а угол конуса молочной железы – сравнительно одинаковым.
Возникновение и прогрессирование степени птоза определялось нами по уровню расположения ареолы относительно яремной вырезки грудины и смещению молочной железы относительно передней грудной стенки. На наш взгляд, возможность возникновения вторичного птоза при использовании методики одномоментной периареолярной мастопексии и эндопротезирования более вероятна, чем при вертикальной и Т-образной мастопексии, так как укрепление тканей в области нижнего полюса молочной железы отсутствует.
При вертикальной мастопексии отсутствует иссечение избытков кожи в горизонтальном направлении, что также может стать причиной возникновения вторичного птоза и формирования кожных складок, или так называемых «кожных ступеней» в области в инфрамаммарной области. Укрепление нижнего полюса железы за счет формирования вертикального и горизонтального рубцов, как правило, приводит к долговременному сохранению формы и профилактике птоза молочной железы.
Однако, несмотря на обоснование причин возникновения птоза при различных видах одномоментной мастопексии и эндопротезирования, сравнительная оценка степени птоза в отдаленные сроки показала, что вид мастопексии не является решающим фактором в возникновении птоза, и многое определяется анатомическими особенностями пациентки – качеством кожи и поддерживающих молочную железу анатомических структур.
В 51 молочной железе (14%) у 32 женщин при осмотре отмечались умеренно выраженные болевые ощущения. Болезненность молочной железы при осмотре была в значительной степени связана с контрактурой капсулы. Умеренно выраженные болевые ощущения при осмотре отмечены в 35 молочных железах с контрактурой капсулы III или IV степени по Baker и в 12 молочных железах – с контрактурой I или II степени (р=0,001).
У 13 женщин (20 имплантатов (6%) были диагностированы разрывы имплантата, однако фактическое состояние имплантата определить достоверно не удалось в общей сложности в 32% случаев, главным образом, из-за наличия значительной контрактуры капсулы. В 8 молочных железах (2%) у 8 женщин были обнаружены или подозревались гранулемы.
У 60 женщин (32%) отмечалось одностороннее (6% молочных желез, 12% женщин) или двустороннее (21% молочных желез, 20% женщин) увеличение лимфатических узлов в подмышечной области. Увеличение регионарных лимфатических узлов было наиболее характерно для пациенток с открытой капсулотомией в анамнезе и наблюдалось в 36% из 119 молочных желез, по сравнению с 23% молочных желез у пациенток с закрытой капсулотомией в анамнезе (р=0,01).
Осязательная способность кожи была в норме в 80% молочных желез, но оказалась сниженной в 14% (34 женщины) и повышенной/нарушенной в 3% (6 женщин).
При использовании современных имплантатов (316 молочных желез), выпячивание имплантата в виде грыжи пальпировалось в 25 молочных железах (8%), и в большинстве случаев при этом определялась локальная выпуклость с осязаемыми складками имплантата непосредственно под кожей.
Кожа над имплантатами 67 молочных желез (21%) была истончена. Проступающие складки имплантата были заметны в 19 молочных железах (6%), а край имплантата определялся в 59 молочных железах (19%), главным образом, из-за контрактуры капсулы, деформирующей молочную железу и подчеркивающей силуэт верхней границы имплантата. В 5% случаев рубцы квалифицированы нами как гипертрофические (11 случаев) или келоидные (5 случаев).
Мнение пациентки, основанное на собственном представлении о красоте молочной железы, не всегда совпадает с мнением хирурга. При этом вид молочной железы после операции может не полностью соответствовать запланированным «идеальным» параметрам. Наша оценка эстетического результата маммопластики основывалась на визуальных данных об изменении объема и улучшении формы органа, а также изменении уровня расположения сосково-ареолярного комплекса и на оценке качества и степени распространенности послеоперационных рубцов.
Однако при оценке эстетического результата маммопластики наиболее важным и окончательным является мнение пациентки, что и легло в основу деления результатов на «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный» уровни. Результат расценивается нами как «хороший», когда мнение пациентки и хирурга совпадало в том, что вид молочной железы после эстетической операции не требовал хирургической коррекции. «Хорошим» результат считался также тогда, когда, по мнению пациентки, желаемый результат был достигнут, но, по мнению хирурга, хирургическая коррекция вида молочной железы не исключалась.
«Неудовлетворительным» признан результат, когда и пациенткой, и хирургом считалось необходимым выполнение повторного хирургического вмешательства, а также, когда, несмотря на мнение хирурга о хорошем эстетическом результате, по мнению пациентки требовалась хирургическая коррекция.
На форму молочной железы влияние оказывали не только форма и профиль эндопротеза, но и вид мастопексии, использовавшийся в сочетании с эндопротезированием. Кроме этого, форма молочной железы изменялась с течением времени и зависела от эластичности кожных покровов, а также от того, являлось ли данное оперативное вмешательство на молочных железах первичным или вторичным.
Общий косметический результат мы оценили как «превосходный» у 17% женщин, «удовлетворительный»
– у 34%, «менее чем удовлетворительный» – у 35% и «неудовлетворительный» – в 14% случаев. У большинства симметрия была превосходной (20%) или удовлетворительной (49%). У женщин, у которых к моменту исследования имплантаты были удалены, результаты операции по большему количеству критериев были классифицированы в целом как «превосходные» (21%) и «удовлетворительные» (47%) с «превосходной» (21%) или «удовлетворительной» (74%) симметрией. Женщины, которые перенесли операцию по замене имплантатов на имплантаты третьего поколения, отмечали неудовлетворительный или плохой результат (69%; 24 из 35 женщин) чаще, чем женщины с имплантатами первого и второго поколения (46%; 63 из 136 женщин) (р=0,02).
Большинство пациенток были либо удовлетворены (29%), либо очень удовлетворены (31%) общим исходом хирургической имплантации. С течением времени степень удовлетворенности хирургической имплантацией возросла у 6% пациенток и снизилась – у 21% женщин. Высокая степень удовлетворенности контрастировала с фактом некоторой (31%), либо серьезной (36%) обеспокоенности большинства женщин уплотнением молочной железы (контрактура капсулы).
18% пациенток сообщали о наличии боли в молочной железе, в большинстве случаев оцененной как умеренно выраженная. Почти половина женщин не могли спать в положении лежа на животе, а 15% женщин считали имеющиеся рубцы уродующими.
В целом, исходя из своих ощущений на текущий момент, 58% женщин предпочли бы, 19% – не исключали такой возможности, а 18% – не согласились бы на проведение повторной операции. Сравнение общих результатов имплантации протезов молочной железы по оценкам, сделанным при клиническом осмотре, и данным самими пациентками, обнаружило значительные расхождения этих оценок.
Мнение хирургов о превосходном или удовлетворительном общем результате вмешательства поддержали 37% женщин с современными имплантатами, в то же время 20% выразили свое согласие с мнением о менее чем удовлетворительном или даже плохом результате. Однако, в 46 случаях (27%) результаты операции, считавшиеся пациентками по их собственным оценкам превосходными или удовлетворительными, классифицировались хирургами как менее чем удовлетворительные или плохие; в то же время в 12 остальных случаях (7%) (р=0,007) оценка хирургов оказалась более высокой, чем оценка пациентки.
Неудовлетворенность женщин хирургической имплантацией была в значительной степени связана с наличием контрактуры капсулы, а именно: контрактура капсулы III и IV степени по Baker отмечалась у 67% женщин, неудовлетворенных результатами.
Однако, у более половины женщин (55%), удовлетворенных результатами, фактически имелась контрактура капсулы III/IV степени по Baker (р=0,001). В тех случаях, когда имплантаты удалялись, в оценке хирургов была выявлена тенденция к большей удовлетворенности результатами, чем среди самих женщин. Однако это наблюдение было основано на данных небольшого количества пациенток в выборке.
Таким образом, в нашем исследовании отдаленных косметических результатов имплантации протезов молочной железы женщинам в косметических целях, мы обнаружили, что у 61% женщин в среднем на протяжении 10-летнего периода последующего наблюдения сохраняются первоначально установленные имплантаты.
По оценкам хирургов при осмотре, клинически значимая контрактура капсулы имелась у высокого процента женщин с современными имплантатами (62%), а 67% самих женщин сообщали об уплотнении молочной железы, связанном, по-видимому, с контрактурой капсулы. Однако, несмотря на это, большинство женщин (60%) были удовлетворены хирургической имплантацией, а у половины женщин при клиническом осмотре общий внешний вид молочных желез оценивался как превосходный или удовлетворительный.
Кроме того, в большинстве случаев женщины оценивали общий результат имплантации протеза молочной железы более положительно, чем хирурги.
На наш взгляд, весьма важно, что в этом исследовании удалось получить данные наблюдения в отдаленном
послеоперационном периоде в произвольной выборке женщин с имплантатами молочных желез, включая женщин, которым имплантаты были удалены из-за связанных с ними серьезных осложнений, но которые все же приняли участие в этом исследовании.
Основными ограничениями этого исследования явились небольшой размер выборки и довольно низкий процент участия (52%). Однако, пациентки, не участвовавшие в исследовании, не имели статистически значимых различий с участницами по возрасту, и показателям, характеризующим операцию и имплантаты.
Учитывая внимание, уделяемое обществом проблеме пластики молочной железы, возможно, наиболее сильный побуждающий стимул к принятию участия в этом исследовании имели именно наиболее неудовлетворенные результатом имплантации женщины, что должно было бы ухудшить результаты самого исследования.
Несколько из наших пациенток заявили, что они привыкли к этому явлению и не думали, что это состояние можно как-то изменить. Во время клинического осмотра мы полагали, что лопнуло 6% имплантатов. Истинная доля лопнувших имплантатов, вероятно, выше, как предполагалось в ранее проводимых исследованиях. Проведение только клинического осмотра обычно является слабым диагностическим методом определения разрыва имплантата.
Другие осложнения возникали менее часто. Однако, истинная частота осложнений, включая контрактуры капсулы, значительно более высока, так как за период последующего наблюдения 39% женщин перенесли повторные операции, главным образом, по поводу контрактур капсулы, но другие осложнения также были представлены как сопутствующие показания для операции. В очень немногих исследованиях сообщалось подробно о возникших осложнениях, отличных от контрактур капсулы и разрыва имплантата, и ни одно из них не включало клинический осмотр в ходе последующего наблюдения, как в данном исследовании.
Женщины с показаниями к хирургической замене имплантата, вероятнее всего, имеют высокую частоту осложнений от предшествующих операций, что могло негативно повлиять на результаты последней операции по замене имплантатов. После хирургической ревизии, как правило, обнаруживаются более высокие показатели частоты осложнений, чем после первичной операции.
Несмотря на то, что увеличенные лимфатические узлы, очевидно могут стать причиной проблем диагностики и возможного беспокойства клинициста, фактическое влияние увеличения лимфатических узлов на самочувствие пациентки никогда ранее не устанавливалось, а имеющиеся на текущее время свидетельства, основанные на большом количестве клинических и эпидемиологических сообщений, говорят о том, что наличие силиконовых имплантатов молочной железы не связано с системными заболеваниями или злокачественными новообразованиями.
Следует отметить, что при клиническом осмотре в отдаленном послеоперационном периоде тех женщин, которым были введены имплантаты молочной железы начального поколения эры имплантации, мы обнаружили высокую частоту случаев серьезных контрактур капсулы (62%), а также связанных с ними осложнений, таких как кальциноз капсулы, боли при пальпации, истончение кожного покрова молочной железы и определяющаяся визуально граница имплантата.
Половина женщин по оценкам хирургов имела удовлетворительные косметические результаты, в то время как 60% самих женщин сообщали, что были удовлетворены операцией по имплантации. Более чем в трети случаев отмечалось значительное расхождение в оценках результатов хирургами и участницами, и в целом женщины имели более благоприятное мнение о результате операции, чем осматривавшие их врачи, что возможно, отражало преимущества косметической имплантации с психологической точки зрения.
Список литературы
1. Аляутдин С.Р. Асимметрия молочных желез при деформациях грудной клетки /С.И. Чаушева // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2012. N 2. С. 60–65.
2. Никитин О.Л. Хирургическая коррекция микромастии. Авто-реф. дисс…. к.м.н. – 14.00.27. – М. – 2008. – 25 с.
3. Araco A, Gravante G, Araco F, Delogu D, Cervelli V, Walgenbach K. A retrospective analysis of 3,000 primary aesthetic breast augmentations: postoperative complications and associated factors // Aesthetic Plast Surg. – 2007.– V. 31. – № 5. – P. 532–9.
4. Hedén P, Boné B, Murphy DK, Slicton A, Walker PS. Style 410 cohesive silicone breast implants: safety and effectiveness at 5 to 9 years after implantation // Plast Reconstr Surg. – 2006. – V. 118. – № 6. – P. 1281–7.
5. Hölmich LR, Breiting VB, Fryzek JP, Brandt B, Wolthers MS, Kjøller K, McLaughlin JK, Friis S. Long-term cosmetic outcome after breast implantation // Ann Plast Surg. – 2007. – V. 59. – № 6. – P. 597–604.
6. Mario AI, Molina AR, Malata CM. Indications for extra full projection anatomical cohesive silicone gel implants in cosmetic and recon-structive breast surgery // Ann Plast Surg. – 2008. – V. 61. – № 6. – P. 607–12.
7. Nahabedian MY, Patel K. Management of common and uncommon problems after primary breast augmentation // Clin Plast Surg. – 2009. – V. 36. – № 1. – P. 127–38.
8. Pinsky MA. Radial plication in concentric mastopexy // Aesthetic Plast Surg. – 2005. – V. 29. – № 5. – P. 391–9.
9. Rohrich RJ, Reece EM. Breast augmentation today: saline versus silicone--what are the facts? // Plast Reconstr Surg. – 2008. – V. 121. – № 2. – P. 669–72.
10. Walker PS, Walls B, Murphy DK. Natrelle saline-filled breast implants: a prospective 10-year study // Aesthet Surg J. – 2009. – V. 29. – № 1. – P. 19–25.
