28 октября 2016г.
Проблема анализа качества оказания медицинской помощи и выявления дефектов в оказании медицинских услуг в настоящее время продолжает оставаться актуальной, т.к. нормативно-правовая база оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи находится на этапе формирования [1]. Экспертная интерпретация инцидентов с участием медицинских работников представляет довольно сложную задачу ввиду того, что отсутствуют комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология в отношении наименований дефектов, существует различная трактовка экспертами идентичных действий медицинского персонала, а нормативно-правовая база оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи находится на этапе формирования [1, 2].
Значение судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи важно еще и потому, что в настоящее время имеются определенные сложности в правовой оценке тех или иных дефектов в медицинской практике, изложенных в экспертных заключениях. [2]. При назначении судебно- медицинской комиссионной экспертизы по делам о дефектах, возникших при оказании медицинской помощи, органы следствия и суда нередко задают вопросы о степени тяжести вреда здоровью, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи. Характер таких вопросов по своему содержанию встречается разный. [1, 3]. Вопросы могут носить прямолинейный характер, как например: «Какова степень тяжести вреда здоровью, причиненного дефектным лечением?». Встречаются вопросы и более сложного содержания. Например, «Причинен ли вред здоровью неправильными действиями и бездействием медицинских работников и какой степени тяжести?» или «Что было основной причиной в нанесении вреда здоровью – тяжесть заболевания или ошибки в диагностике и лечении?» Таким образом, в экспертной практике, в частности при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам дела о дефектах в медицинской деятельности возникают достаточно сложные ситуации в решении указанных вопросов.
Нами была поставлена задача - провести изучение материалов экспертных заключений, связанных неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи, проводившихся в отделе особо сложных экспертиз в городе Сургуте КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в течение одного года его работы.
В общей сложности в отделе за 2015 год было произведено 66 экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников, при этом доля подобных экспертиз составила 37% от всего объема (178). Всего выполнено экспертиз – 66, в том числе: для судебно-следственных органов ХМАО-Югры - 58 (81,2%), для судебно- следственных органов других регионов - 8 (18,8%).
Чаще всего проводилась предварительная проверка медицинской деятельности 53,0% (35 экспертиз), по уголовным делам экспертизы проводились в 39,4% случаев (26 экспертиз). В целом удельный вес экспертиз, проводившихся по гражданским делам, составил 7,6% (5 экспертиз). Чаще всего расследованием таких случаев занимался следственный комитет 50% (33 экспертизы). Участковые уполномоченные МВД назначали проведение экспертиз в 10,6% случаев (7 экспертиз); суд направлял определение в 7,6% случаев (5 экспертиз); следственное управление МВД - в 31,8% случаев (21 экспертиза). В структуре подобных экспертиз преобладали первичные – 53; повторные имели место в 7 случаях, дополнительные - в 6 наблюдениях. Экспертизы, связанные с оказанием медицинской помощи и наступившим затем смертельным исходом были проведены в 47% случаев (31). Экспертизы по живым лицам были проведены в 53% (35).
Уголовные дела были возбуждены по статьям УК: неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), наступлении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ), причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенного вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ).
В ходе производства экспертиз устанавливалось наличие/отсутствие связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями: в 83,4% (55 случаев) связи установлено не было; в 12,1% (8 случаев) установлено наличие прямой связи; в 4,5% (3 случая) установлено наличие косвенной связи.
Распределение экспертиз по характеру претензий в соответствии со специальностями оказалось следующим: врачи-акушеры-гинекологи -14, врачи-терапевты – 8, врачи-хирурги -7, врачи-анестезиологи-реаниматологи -5, врачи-рентгенологи – 5, врачи-онкологи – 3, врачи-педиатры – 3, врачи-фтизиатры – 3, врачи-инфекционисты – 3, врачи-неврологи – 2, врачи-стоматологи – 19.
Изучением распределения дефектов по этапам оказания медицинской помощи, установлено, что наибольшее количество отмеченных экспертными комиссиями дефектов было допущено на этапе оказания помощи в стационарах. Максимальное число дефектов было у акушеров-гинекологов, хирургов. В амбулаторно-поликлинических условиях ошибочные действия врачей были отмечены реже. Специалисты, которые наиболее часто допускали дефекты на данном этапе: терапевты, врачи скорой медицинской помощи, педиатры. Из дефектов диагностики наиболее часто были отмечены недостаточное и несвоевременное функциональное обследование пациента, неправильная интерпретация клинических данных, несвоевременный диагноз, неправильная оценка результатов дополнительных исследований. Из тактических дефектов наибольшее количество зафиксировано в виде неправильной оценки статуса и неправильного прогноза течения заболевания или патологического состояния. Указанные дефекты явились следствием недостаточной организации дежурств, отсутствия преемственности при оказании медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, недостатков ведения медицинской документации.
Дефектами, которые способствовали наступлению смерти и привели к длительному расстройству здоровья, чаще были следующие: запоздалая диагностика, неадекватная терапия, (как по объему, так и по составу вводимых препаратов), поздняя госпитализация больных, ранний перевод больных из отделения интенсивной терапии, а также недостаточный контроль и наблюдение за больными, приведшие к несвоевременному (запоздалому) оказанию медицинской помощи. Как правило, вышеперечисленные дефекты допускались у беременных с осложненным течением беременности и родов (поздние токсикозы беременности, преждевременная отслойка плаценты и т.д.), сочетание беременности и других заболеваний. К длительному расстройству здоровья в основном, приводили дефекты оперативных вмешательств и манипуляций, в результате которых повреждались органы: матка, яичники (например, при производстве кесарева сечения).
Существенным условием, способствующим повышению доказательной ценности экспертиз является тот факт, что при формулировке выводов членами судебно- медицинских экспертных комиссий основой берутся положения приказов Министерства здравоохранения, медицинские стандарты диагностики и лечения заболеваний, нормативные акты и законы. Кроме того, повышению достоверности экспертиз способствует включение в текст выводов ссылок на литературные данные из опубликованных случаев медицинской практики или научных исследований о встречаемости, особенностях диагностики, течения, исходах заболеваний, патологических процессов.
Особые сложности возникают при оценке экспертного заключения работниками следствия и суда. Нередко они попадают в весьма затруднительное положение при толковании конкретного названия того или иного термина, характеризующего медицинскую деятельность, установленного экспертизой («дефект», «недостаток», «погрешность», «нарушение», «некачественность», «неполноценность», «недооценка», «неосторожность, неосторожные действия»)
Нам представляется, что, не зная общепринятой однозначной трактовки указанных терминов и понятий, сложно представить объективную и субъективную сторону такого явления как дефекты оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Это означает, что представители следственных органов и суда могут по-разному истолковывать их.
В специальной судебно-медицинской литературе в последнее время появились публикации, касающиеся стандартизации терминов и понятий, фигурирующих в выводах как оценочные критерии определения качества оказания медицинской помощи. [4]. Конкретизация и четкость толкования терминов и понятий в выводах комиссионной экспертизы дает возможность более объективно оценить различные дефекты, нарушения, недочеты и погрешности в процессе оказания медицинской помощи.
В соответствии с УПК РФ «эксперт – лицо, обладающее специальными знаниями
… и назначенное для производства судебной экспертизы и дачи заключения» (ст.57). Врачи – клиницисты, являющиеся членами экспертной комиссии, как лица, обладающие специальными знаниями, по смыслу указанной статьи являются экспертами. В ст. 57 также сказано о пределах компетенции: «эксперт вправе … давать заключение в пределах своей компетенции…». Если эксперты, излагая в своем заключении ответы на вопросы следствия или суда, выходят за пределы своих профессиональных знаний, то есть отвечают на вопросы немедицинского содержания, то их заключение теряет доказательную силу. Это объясняется тем, что подобное доказательство получено с нарушением требований УПК РФ (ст. 57) и является, таким образом, недопустимым. Недопустимые доказательства по существу закона не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу обвинения, а также использоваться для доказывания любого события. Поэтому члены экспертной комиссии не могут и не решают вопросы о наличии/отсутствии вины конкретного медицинского работника, так как это является прерогативой суда.
з указанного следует заключить, что при формулировании выводов члены экспертной комиссии в пределах профессиональной компетенции отвечают только на вопросы медицинского характера и не отвечают на вопросы немедицинского характера, иногда задаваемые следствием и судом.
Список литературы
1. Судебно-медицинская характеристика дефектов, возникших при оказании медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских комиссионых экспертиз) Тягунов Д.В. /Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / ГУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы". Москва, 2010
2.Федеральный Закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3. Федеральный Закон от 31.05.2001 г. № 73-Ф3 «О государственной судебно- экспертной деятельности в Российской Федерации».
4. Приказ МЗиСР РФ № 346н от 12.05.2010 г. «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».
5. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: Методические рекомендации / Андрей Валентинович Ковалев. — М.: ФГБУ «РЦСМЭ», 2015. — 26 с.
