28 октября 2016г.
Актуальность. В современной практике педиатра острая ревматическая лихорадка, приводящая к развитию пороков сердца, является актуальной проблемой. Согласно современным представлениям это системное воспаление соединительной ткани сопровождающееся поражением сердечно-сосудистой системы, вследствие патологического воздействия гемолитического стрептококка группы А. Исходом ОРЛ может быть развитие хронической ревматической болезни сердца, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде краевого фиброза клапанных створок или пороков сердца (стеноз и/или недостаточность). Лица с хроническим тонзиллитом в анамнезе входят в группу повышенного риска, поэтому с целью предупреждения токсического воздействия гемолитического стрептококка группы А на различные органы, в том числе структуры сердца, важно соблюдение принципов обязательной антибактериальной терапии стрептококковых тонзиллитов (первичная профилактика).
Цель: На основании описания клинического случая показать развитие хронической ревматической болезни сердца с формированием ревматического порока сердца у подростка с хроническим БГСА тонзиллитом.
Мальчик Н., дата рождения 02.03.2000 г. от 1 беременности (1 роды), массой 3200г, длиной 48 см. На грудном вскармливании находился до 4 месяцев. Развивался по возрасту. В анамнезе частые ангины, в связи с чем была проведена тонзиллэктомия в декабре 2014 года. Впервые поражение аортального клапана выявлено случайно в феврале 2015 году при прохождении медицинского осмотра. Для уточнения диагноза госпитализирован в кардиоревматологическое отделение ВОДКБ №1 в апреле 2015 года. При обследовании симптомы активности ОРЛ отсутствовали. С учетом выявленных изменений по Д-ЭХО-КГ (недостаточность аортального клапана) и повышение титров АСТЛ(0) 998 МЕ/л (норма: 0-150 МЕ/мл) мальчику поставлен диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца, аортальная недостаточность, НК0. С этого времени в лечении получал бициллин-5. В ноябре 2015 года на контрольном осмотре объективно: отеков, цианоза нет, границы сердца при перкуссии не расширены, тоны звучные, ритмичные, ЧСС 72 удара в минуту, во время аускультации выслушан систолический шум во 2-3 межрёберном промежутке справа и диастолический шум вдоль левого края грудины. Печень по краю реберной дуги. При обследовании: лабораторные данные в пределах нормы; биохимический анализ крови: повышение титра АСТЛ(О) 1204,8 МЕ/мл. ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС 60 ударов в минуту. ЭХО-КГ: ПЖ-18,2 мм, ТМЖП-11,6 мм, ТЗСЛЖ-8,7 мм, КДР- 48 мм, КСР-26 мм, АО-26,2, ЛП-28,3
мм, EF-77%, ES45%. Заключение: стеноз аортального клапана, умеренная регургитация 2 степени. Уплотнение створок аортального клапана. Утолщение МЖП. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена. Параметры сократимости в пределах нормы. Холтеровское мониторирование сердечного ритма: синусовый ритм со средней частотой день/ночь 74/56 ударов в минуту, минимальный 48/45 ударов в минуту, максимальный 143/126 ударов в минуту. Показатели ЧСС в течение суток в пределах возрастной нормы. Циркадный индекс ЧСС в норме. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: пневматизация равномерная. Легочный рисунок обычный. Корни легких структурные. Синусы свободные. Тень средостения не расширена. Сердце обычной конфигурации. Получал стационарное лечение. Выписан в удовлетворительном состоянии. Жалобы отсутствуют. Заключительный диагноз: хроническая ревматическая болезнь сердца. Стеноз аортального клапана, умеренная аортальная недостаточность. НК0.
Выводы:1.У подростка имело место бессимптомное течение ревматического кардита с исходом в хроническую ревматическую болезнь сердца с формированием порока сердца.
2.Лица, имеющие в анамнезе хроническую рецидивирующую инфекцию верхних дыхательных путей, связанную с гемолитическим стрептококком группы А должны рассматриваться как группа риска по развитию ОРЛ с обязательным проведением первичной профилактики.
3.Несмотря на проведенную тонзиллэктомию и вторичное профилактическое лечение дюрантными формами пенициллина у ребенка сохраняются высокие титры Анти стрептококковых антител и прогрессирование клапанной патологии сердца на фоне отсутствия активности воспалительного процесса.
Список литературы
1. Кузьмина Н.Н. Острая ревматическая лихорадка у детей: 50-летний опыт наблюдения (от прошлого к будущему) / Н.Н. Кузьмина, Л.Г. Медынцева, Г.Р. Мовсисян // Научно-практическая ревматология.-2010.-№1.-С. 9-14
2. Особенности патологических явлений в детском возрасте / В.И. Болотских, И.В. Гребенникова, А.В. Макеева, В.М. Крюков, Ю.М. Тумановский, О.В. Лидохова // Международный журнал экспериментального образования. 2015. № 12-4. С. 564.
3. Особенности течения ювенильного ревматоидного артрита/ И.В. Кондратьева [и др.] // Научно-практическая ревматология.-2004.-№2.- С. 150.
4. Острая ревматическая лихорадка у детей: облик болезни в начале ХХI века / М.Г. Кантемирова [ и др.] // Педиатрия.-2012.-Т.91.-№5.-С.17-21
5. Оценка качества жизни после оперативного лечения пациентов страдающих инфекционным эндокардитом с использованием математического моделирования / О.В. Судаков, Н.Ю. Алексеев, Н.А. Гладских, Е.В. Богачева // В сборнике: Проблемы современной медицины: актуальные вопросы Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. 2015. С. 173-176.
6. Оценка состояния вегетативной нервной системы у больных соединительно тканными дисплазиями сердца на основе математического моделирования / Н.Ю. Алексеев, О.В. Судаков, Н.А. Гладских, Е.В. Богачева // В сборнике: Проблемы современной медицины: актуальные вопросы. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Красноярск, 2015. С. 176-178.
7. Фурсова Е.А. Исследование, моделирование и рационализация терапии хронической сердечной недостаточности у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе оценки нейрогуморального статуса: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е.А. Фурсова; Воронежский государственный технический университет. - Воронеж, 2009. -34 с.
