ХАРАКТЕРИСТИКИ И ИСХОД ПНЕВМОКОККОВОГО ЭНДОКАРДИТА

Инвазивная пневмококковой инфекция (ИПИ) остается серьезной проблемой здравоохранения, которая затрагивает от 20 до 35 тысяч пациентов в год и вызывает от 3500   до  5800   смертельных                  исходов. Пневмококк был причиной 15% всех случаев инфекционного эндокардита (ИЭ) до применения антибактериальной терапии, тогда как с 1980 до 1990-х годов распространенность составила <3%. Однако последние данные о заболеваемости пневмококковым  ИЭ        (ИПИ)    отсутствуют. Диагностика, лечение и исходы заболевания улучшились в течение последних 15 лет, благодаря плановой иммунизации, новым быстрым молекулярным и визуализационным методам, определению чувствительности к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация) критерии чувствительности к пенициллину. Большинство крупных исследований по ИПИ были опубликованы до 2000 года. Цель данного исследования: проанализировать эпидемиологическую характеристику ИПИ в большой проспективной серии зарегистрированных случаев ИПИ в течение последних 14 лет [1,3,5].

Методы и дизайн исследования. Мы использовали базу данных, представляющую собой перспективный реестр пациентов с ИЭ, диагностированным в период с 1 января 2008 года по 31 декабря 2013 года в 27 больницах. Для увеличения числа случаев, мы также включили 4 перспективно набранных пациентов с 2004 по 2008 год. Кроме того, в медицинской литературе были рассмотрены статьи, опубликованные с 2000 по 2013 год с использованием предметных рубрик: "пневмококк эндокардит", "пневмококковой эндокардит", "пневмококка эндокардит". Случаи с недостаточной клинической информацией были исключены из этого анализа. Все случаи, записанные в течение периода исследования (2000-2013) были включены в базу данных для статистического анализа. Диагноз ИЭ основывался на критериях Duke в сочетании с идентификацией S. pneumoniae в крови и/или в ткани клапана. Идентификация была основана на традиционном микробиологическом исследовании или на молекулярных методах диагностики [2,4,6].

Статистический анализ. Мы рассчитали частоту S. pneumoniae, эндокардита, как отношение числа обнаруженных эпизодов за год к количеству населения (в сотни тысяч), а также по числу случаев госпитализации (в тысячах).

Статистический анализ проводили с использованием программы SPSS 15.0. Для того чтобы оценить потенциальные изменения в характеристиках пневмококкового эндокардита, мы сравнили случаи из когорты со случаями, собранных из обзора литературы. Независимые факторы, связанные со смертностью в стационаре также были оценены с использованием обратной модели логистической регрессии с поправкой на пол, менингит (наличие или отсутствие) и хирургическое лечение эпизода эндокардита (да или нет).

Мы проанализировали 111 пациентов с ИЭ: 24 случая из исследуемой группы и 87 из литературы, опубликованной в период между 2000 и 2013 годами, исключая случаи с недостаточной клинической информацией. Пневмококк был выявлен в 24 случаях. Средний возраст пациентов составил 51 год, 71 пациент были мужчинами (64%). Все случаи ИЭ, кроме 4-х эпизодов были внебольничными. Наиболее распространенными являлись заболевания: печени (27,9%), иммуносупрессия (10,8%) и спленэктомии или асплении (8,1%). Предрасполагающим к ИЭ состояние сердца присутствовало у 20 пациентов (18%): 11 с врожденным пороком сердца, 8 с предыдущим заболеванием клапана (2 с протезами клапанов) и 1 пациент с предыдущей историей ИЭ и протезированным клапаном сердца. Пациенты из исследуемой группы были значительно старше, чем из литературы, средний возраст составил 57лет (50-69) по сравнению с 47 годами (15-61), и чаще имели предшествующие заболевания печени (45,8% против 23 %) и предрасполагающие состояния клапанов сердца к ИЭ (27,3% против 2,4%).

Клинические проявления. Принимая во внимание все случаи, наиболее распространенные клиническими проявлениями являлись: лихорадка (71,2%), новые шумы в сердце (55%), и сосудистые проявления у 5 пациентов (4,5%) - 2 с распространенной петехиальной сыпью, 1 с узелками Ослера и пятнами Джейнуэя, 1 с субконъюнктивальными кровоизлияний и пятнами Рота, а также 1 случай с точечными кровоизлияниями. При диагностике эндокардита, у пациентов регистрировалась пневмонию 42% и менингит 40,5%. Полный австрийский синдром (эндокардит, менингит и пневмония) присутствовали у 29 пациентов (26,1%). Здоровый клапан сердца поражался в 93,7% случаев. Вовлекались преимущественно аортальный клапан в 53,2% и митральный клапан в 40,5%. У пациентов из исследуемой группы чаще развивался эндокардит протезированного клапана, чем из случаев, взятых из литературы (16,7% против 3,4%).

Методы диагностики. Принимая во внимание всю серию, S. pneumoniae, выделяли из: крови у 84,7% больных, спинномозговой жидкости у 33,3% и клапанов сердца у 21,2%. Данные молекулярных методов диагностики: выявление S. pneumoniae в тканях клапанов выполнялось у 9 пациентов из исследовательской группы, результаты были положительными для S. pneumoniae, для всех из них. Устойчивость к пенициллину определялась методом минимальной ингибирующей концентрации, у исследуемых она составила 4,2%, в отличии от литературных данных 25,9%. Серотипы S. pneumoniae определялись в 27 случаях из всей серии и показали заметное разнообразие. Наиболее распространенными были 18C, 23F, и 8. Данные о вакцинации были доступны только для 13 пациентов, из которых 4 были привиты. Мы не смогли провести какую-либо связь между серотипом S. pneumoniae и клиническими проявлениями, осложнениями или исходом заболевания. Для всей исследуемых, проводили эхокардиографическое исследование: вегетации на клапанах (80,2%), разрыв клапана (18%) и абсцессы (8,1%).

Лечение и исход. Цефалоспорины третьего поколения использовались у 90,1% больных, ванкомицин у 44,1%, а пенициллин в 16,2%. Комбинированная терапия назначалась в 62,5% случаев и наиболее часто использовалась комбинация цефалоспоринов третьего поколения с ванкомицином. Почти половина пациентов подверглись оперативному лечению (47,7%). Показанием для операции у 67,4% больных являлись: неэффективная антибиотикотерапия или тяжелый сепсис (17,7%), сердечная недостаточность (12,5%), распространение инфекции за пределы клапана (8,3%), разрыв клапана или недостаточность (6,3%), тромбоэмболия (3,1%), ИЭ протезированного клапана (2%). Более 1 признак присутствовал в 11,5% случаев. Оперативное лечение у 50% пациентов было проведено не позже 1-ой недели после подтверждения диагноза ИЭ.

Наиболее распространенными осложнениями являлись: сердечная недостаточность (33,3%) и инсульт (13,5%), тромбоэмболии в другие сосуды (27,9%), септический артрит (7,2%) и эндофтальмит (6,3%).

Смертность составила 20,7%. Как и следовало ожидать, смертность была выше в группе исследуемых (33% против 17%), которая включала пациентов с более тяжелым исходным состоянием (пожилой возраст, хронические заболеваний, протезированные клапаны сердца). Причинами смерти являлись: менингит (65,2%), тромбоэмболия (47,8%), австрийский синдром (43,5%) и инсульт (34,8%).

Выводы. Таким образом, ИЭ, вызванный S. pneumoniae продолжает оставаться редко встречающейся внебольничной инфекцией, вызывающей тяжелые осложнения, такие как тяжелая сердечная недостаточность, менингит и эмболии. При лечении, препаратами выбора являются: высокие дозы пенициллина или цефалоспоринов третьего поколения. Смертность остается на высоком уровне, особенно при осложнении — менингит, несмотря на раннюю диагностику и лечение.

Список литературы

1.                  Исследование вариабельности ритма сердца у пациентов с сахарным диабетом второго типа и ишемической болезнью сердца / А.В. Свиридова, О.В. Судаков, Н.Ю. Алексеев, Е.А. Фурсова // Прикладные информационные аспекты медицины. 2015. Т. 18. № 3. С. 3-7.

 2.                  Оценка качества жизни после оперативного лечения пациентов страдающих инфекционным эндокардитом с использованием математического моделирования / О.В. Судаков, Н.Ю. Алексеев, Н.А. Гладских, Е.В. Богачева // В сборнике: Проблемы современной медицины: актуальные вопросы. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Красноярск, 2015. С. 173-176.

3.                  Фурсова Е.А. Влияние терапии сердечной недостаточности на показатели центральной гемодинамики и качество жизни больных с ревматическими пороками сердца до и после оперативного лечения / Е.А. Фурсова, Э.В. Минаков, Т.М. Кобцева // Журнал теоретической и практической медицины. 2004. Т. 2. № 1. С. 27.

4.                  Фурсова Е.А. Исследование, моделирование и рационализация терапии хронической сердечной недостаточности у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе оценки нейрогуморального статуса: автореф. дис. … д-ра мед. наук/Е.А. Фурсова; Воронежский государственный технический университет. -Воронеж, 2009. -34 с.

5.                  Фурсова Е.А. Качество жизни как метод оценки фармакотерапии сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца до и после оперативного лечения / Е.А. Фурсова, Е.Ю. Есина, О.В. Судаков // Научно-практическая ревматология. 2004. № 2. С. 296.