АГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РАБОТЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

У пациентов с психо тическими расстройствами существенное влияние на формирование агрессивного поведения и реализацию агрессии оказывают психопа тологические проявления, главным образом актуальный психопато логический синдром заболевания. Сумеречные расстройства сознания являются наиболее опасными синдромами. Умеренною опасность представляют галлюцинаторно -бредовые, бредовые, аффективные и психопатопо добные синдромы [1,3,4,5].
С агрессией психически больных людей сотрудники Скорой медицинской помощи, как медицинские работники первого контакта, могут встречаться довольно часто. В первую очередь, с этим сталкиваются перс онал выездной психиатрической службы, а также анестезиолого-реанимационных, линейных врачебных и фельдшерских бригад. Агрессия может сопутствовать оказанию помощи при коморбидных состояниях, когда психические отклонения сочетаются с тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями, тяжелыми травмами и переломами, суицидальными попытками с повреждениями и отравлениями. При этом больные мешают проводить осмотр, отказываются от медицинской помощи и воспринимают медицинские манипуляции как «что-то враждебное, смертельное, несущее вред». Медицинские работники могут в этот момент подвергнуться нападению с применением физического насилия или могут столкнуться с активным сопротивлением больного при оказании медицинской помощи, при проведении освидетельствования [3,4].
Цель исследования
Изучение агрессивного поведения больных с психическими расстройствами, при осуществление недобровольной госпитализации, с проявлением психомоторного возбуждения на догоспитальном этапе в условиях выездной психиатрической бригады Скорой медицинской помощи г.о. Самара.
Материалы и методы
При клиническом наблюдении применялся психопатологический метод для исследования больных в квартирах, отделах полиции, общественных местах, лечебных учреждениях амбулаторного и стационарного звена, со сбором анамнеза у сотрудников данных учреждений и у родственников. В группу наблюдения, которое проводилось в период с 2008 по 2013 годы, было включено 1932 пациента. Все больные были разделены по ряду факторов: нозологические группы, принцип добровольности, факт применения физического стеснения и медикаментозной терапии.
При анализе госпитализаций в группах пациентов психиа трического и наркологического профиля % госпитализируемых недобровольно выявлялся примерно одинаковый – около 80% (Таб.1,2,3). При оказании экстренной психиа трической помощи большая группа пациентов - больные с алкогольными психозами (особенно с делириозным синдромом в клинике) и с патологией шизофренического спектра - госпитализировались в стационар недобровольно. Это отражало правильную работу структуры по приему и регистрации обращений за медицинской помощью – около 80% (таб.2,3). Группа наркологического профиля, представленная больными с алкогольными психозами демонстрировала снижение количества случаев, а у больных психиатрического профиля - рост обращаемости.
                                                                                                                           Таблица 1

Распределение госпитализированных больных по годам .

При изучении исследуемых групп было выявлено, что в случае недобровольной госпитализации (в первую очередь в соответствии Закона РФ « Об оказании психиа трической помощи гражданам и гарантии прав при еѐ оказании», статья 29 п. «а») больные нуждались в применении мер физического стеснения, медикаментозном купировании психического, психомоторного возбуждения с элементами активного и пассивного сопротивления.

                                                                                                                              Таблица 2

Распределение алкогольных психозов в группе.

                                                                                                                             Таблица 3

Распределение больных психиатрического спектра.

                                                                                                                             Таблица 4

Распределение больных госпитализированных в недобровольном порядке по годам.

При анализе применения седативных препаратов с целью купирования возбуждения во время проведения недобровольной госпитализации, согласно положениям Закона РФ «О психиатрической помощи гражданам и гарантиях прав при ее оказании» и Приказу №108 «О скорой психиатрической помощи», медикаментозная терапия применялась чаще всего, как раз в нозологических группах с наибольшим количеством недобровольных госпитализаций. В группе алкогольных психо зов - до 18,7% и патология шизофренического спектра - до 10,2% (Табл. 4 и 5).
Больные шизофренического спектра и больные с алкогольными психо зами чаще всего проявляли агрессивное поведение. Максимальная степень агрессивности наблюдалась при галлюцинаторно -параноидных синдромах, в структуре которых наблюдались идеи преследования, воздействия, ревности и отравления, сочетающиеся с аффективными нарушениями и императивными галлюцинациями. Особенно опасными являлись стойкие бредовые идеи конкретного содержания с направленностью на конкретных лиц, в ч астности, бред ревности. Больные часто совершали агрессивные поступки под влиянием галлюцинаторных императивных
«голосов» [1,3,4].

                                                                                                                            Таблица 5

 Распределение больных, которым была оказана медицинская помощь: купирование психотического возбуждения

Особо опасным являлось сочетание шизофрении и злоупотребления алкоголем, наркотиками, медицинскими препаратами (транквилизаторми, корректорами и др.), вызывающими расторможенность. Алкогольные психозы способствовали агрессии на фоне персекуторных переживаний с различной степенью помрачнѐнности сознания. Согласно Закону «О психиа трической помощи гражданам РФ и гарантиях прав при ее оказании» и Приказу №108 «О скорой психиа трической помощи» сотрудники выездной психиатриче ской службы при контакте с больным должны соблюдать технику безопасности и могут не раскрывать свое служебное положение при проведении освидетельствования. Больные часто включали сотрудников в число преследователей на фоне персекуторных идей и проявляли агрессивное и аутоагрессивное поведение: попытки побега, нападения, причинения вреда, суицидного поведения [1,2].
В практике работы скорой психиатрической помощи применялось физическое стеснение с медикаментозным купированием психомоторного возбуждения . При медикаментозном лечение применялось сочетание инъекционных форм нейролептиков и транквилизаторов. Из нейролептиков чаще применялись – галоперидол (5-10 мг), дроперидол (2,5-5 мг), аминазин (25-50 мг) и из транквилизаторов – реланиум, седуксен (10-20 мг), фенозепам (2-6 мг). При этом учитывалась лекарственная переносимость, вес и состояния больного. Важными моментами при сборе анамнеза являлось: возможный отказ по бредовым мотивам от еды и пищи с выраженной астенизацией, передозировка лекарственных препаратов из назначенной с хемы лечения, прием алкоголя, наркотиков, курение табака в дозах более 3 -4 пачек. Психотическое состояние могло сочетаться с соматическим, инфекционным заболеваниями.
Выводы
Тактически ситуация при осуществлении недобровольной госпитализации на этапе экстренной психиа трической помощи, благодаря своевременному, раннему применению психофармакотерапии, обеспечивала для больного щадящий режим стационирования: физическое стеснение снималось во время транспортировки или в приемном покое на фоне развивающейся седации. Больные при хорошей психокоррекционной беседе могли давать согласие лечиться добровольно в стационаре. Это значительно повышало шанс на формирование комплайнса больного с персоналом психиа трического лечебного учреждения, особенно у первичных больных. Это создает позитивную психологическую атмосферу и у родственников, сопровождающихбольного и помогает преодолевать «клише» карательной, «наказующей» психиатрии.

Список литературы

1. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В. «Агрессия и психическое здоровье». Санкт-Петербург, Юридический центр Пресс, 2002.с.58-63.
2. Закон Российской Федерации «О психиа трической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».1992. - №3185 – 1.
3. Москвичев В.Г. Неотложная медицинская помощь при острых расстройствах психи ки с психомоторным возбуждением. Журнал «Лечащий врач», 2007, №5, с.25 -28.
4. Нагнибеда А.Н., Нитруца М.И. Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе. Руководство. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 208 с.
5. Петрюк А.П. Агрессивное поведение при различных расс тройствах с учетом качества жизни пациентов. Журнал психиа трии и медицинской психологии, 2004, №3, с. 99-102.
6. Приказ Минестерства здравоо хранения Российской Федерации « О скорой психиа трической помощи». - № 108 – 98.
7. Расторгуев А.Г. Внутрисемейная агрессия психически больных мужчин и принципы ее профилактики. Автореф. диссертации канд. мед. наук, 2009. с.18-25.