02 марта 2016г.
Актуальность.
Бронхообструктивный синдром (БОС) - актуальная проблема педиатрии, занимающая одно из первых мест в структуре заболеваний органов дыхания у детей [1, 4]. Симптоматика обструктивного бронхита и обострения бронхиальной астмы (БА) у детей раннего возраста имеет однотипную картину [1, 4, 5, 6]. Для раннего выявления респираторных аллергозов все чаще рекомендуется использование неинвазивных исследований [2, 7], так как только по клинической картине БА часто не диагностируют, подменяя диагноз понятием «обструктивный синдром», «рецидивирующий обструктивный бронхит» [3, 5, 6]. По данным Национальной программы по БА, каждый четвертый ребенок переносит БОС до 6-летнего возраста, при этом диагноз БА запаздывает на 4-5 лет и более [4]. Таким образом, возникает необходимость раннего выявления и выделения групп риска по формированию БА.
Цель: выявление клинических особенностей группы детей с бронхообструктивным синдромом, которым в дальнейшем был подтвержден диагноз бронхиальная астма, и оценить их ведение в условиях поликлиники.
Задачи:
1. Оценить клинические особенности течения бронхообструктивного синдрома у обследованных детей.
2. Выявить ошибки в ведении данной группы на педиатрическом участке.
3. Оценить частоту факторов риска формирования бронхиальной астмы (атопия, наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям и т.д.).
Материалы и методы. Проанализировано течение БОС до установления диагноза БА по данным 50 амбулаторных карт (форма 112/у) детей в возрасте от 3 до 10 лет, которым в течение последнего года был выставлен диагноз БА, и которые в анамнезе имели бронхообструктивный синдром. Анализировался период до установления диагноза БА.
Результаты и их обсуждения. Средний возраст обследованных детей – 6,7 года, среди них было 33 мальчика (66%) и 17 девочек (34%). 68% детей посещали или посещают ДДУ, начало посещения пришлось на возраст 2,2 года. Количество острых респираторных заболеваний (ОРЗ) за последние 12 месяцев составило 5,8 эпизода, длительность одного эпизода - 8,9 дней, длительность температурного периода - 1,9 дней. Почти половина всех ОРЗ в год пришлась на ринофарингиты (46%), на обструктивный бронхит – 20%, трахеит – 12%, острый простой бронхит – 10%. Оказалось, что у половины детей (54%) сохранялся длительный кашель (более 7 дней) после перенесенного ОРЗ, а у каждого третьего ребенка (30%) - более двух недель. Распространенность БОС за последний год в этой группе составила 68%, а среди них у 34% детей зафиксировано более чем 3 эпизода обструкции. БОС возникал в среднем через 2,3 дня от начала ОРЗ, и продолжался 4,2 дня. При аускультации легких у 94% детей отмечалось жесткое дыхание и сухие хрипы, у 34% - влажные хрипы, у 64% - удлинение выдоха; при осмотре у 14% - втяжение уступчивых мест грудной клетки.
Диагноз БА выставлен у 30% детей, перенесших один эпизод БОС, у 16% - два эпизода, у 50% - три и более эпизода. Дневные приступы затрудненного дыхания/одышки отмечались у 54% детей, ночные приступы – 72%, сухой кашель – у 94%; у 28% детей выявлена связь респираторных симптомов (кашель, одышка, свистящее дыхание) с физической нагрузкой. Положительный эффект от бронхолитической терапии отмечен у 96% детей. У 96% детей имелись сопутствующие аллергические заболевания: атопический дерматит – 66%, аллергический ринит – 6%, аллергический конъюнктивит – 26%, пищевая аллергия – 60%. Наследственность по атопии отягощена у 62% детей: по материнской линии – 28%, по линии отца – 8%, обоих родителей – 10%, со стороны других родственников – 16%.
По данным раннего анамнеза, у 48% детей была анемия, у 28% - аллергический диатез, у 8% лимфатико- гипопластический диатез, у 50% - перинатальное поражение центральной нервной системы. Средняя длительность грудного вскармливания составила 6,9 месяцев, искусственное вскармливание с рождения получали 24% детей, раннее искусственное вскармливание (до 4 месяцев) – 30% детей.
Охват профилактическими прививками составил 98% (2% - отказ родителей от проведения вакцинации), но только 12% детей прививались по индивидуальному графику. Поствакцинальные реакции отмечены у 8% детей.
Определение уровня общего иммуноглобулина Е (Ig E) проведено у 48% детей; уровня специфического Ig Е - у 22%.
47% детей получали во время эпизодов БОС антибактериальную терапию (амоксициллин, азитромицин, амоксициллин/клавуланат), из них 30% получили два и более курса антибиотиков за год. Наиболее назначаемыми препаратами для купирования БОС оказались беродуал (74%) и аскорил (26%), 20% детей получали одновременно оба препарата, 20% бронхолитики не назначались. Выявлено, что каждому пятому ребенку (20%) назначалась бронхолитическая терапия без описания в амбулаторной карте клиники БОС.
Наиболее назначаемыми противовирусными препаратами были арбидол и изопринозин. Выяснилось, что 76% детей получили 1-3 курса противовирусных препаратов за год, а 22% - более 4 курсов. Иммунокорригирующую терапию получали 68% детей, из них 56% детей - 1-2 курса в год и 12% - 3-4 курса в год. Наиболее назначаемыми препаратами оказались рибомунил, ИРС-19 и бронхомунал. Выявлен недостаточный охват детей реабилитационными мероприятиями (массаж, закаливание, физиолечение) – 6-20%.
Таким образом, выявлены клинические особенности группы детей с бронхообструктивным синдромом, а также дефекты ведения таких детей на амбулаторно-поликлиническом уровне, что необходимо учитывать для своевременной диагностики и лечения бронхиальной астмы.
Список литературы
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011) / Под ред. А.С. Белевского. – М.: Российское респираторное общество, 2012. – 108 с., ил.
2. Жаков Я.И. Возможности неинвазивных методов исследования при бронхиальной астме у детей: особенности иммунологических показателей индуцированной мокроты и слюны / Я.И. Жаков, Е.Е. Минина, Л.В. Медведева // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «О некоторых вопросах и проблемах современной медицины». - Челябинск, 2014. - С. 38-41.
3. Жаков Я.И. Клинико-лабораторные особенности группы часто болеющих детей. Анализ диспансерного наблюдения в условиях поликлиники / Я.И. Жаков, Д.С. Василькова, Е.Е. Минина, Л.В. Медведева // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях». - Казань, 2014. - С. 130-132.
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». – 4-е изд., перераб. и доп. – Москва: Оригинал-макет, 2012. – 184 с.
5. Никогосян А.С. Значение показателей процессов пероксидации липидов, иммунологических маркеров воспаления в диагностике бронхиальной астмы у детей раннего возраста: дис. … канд.мед.наук / А. С. Никогосян. - Тюмень, 2014. - 144 с.
6. Осипян Н.А. Бронхообструктивный синдром у детей (этиология, клиника, катамнез): дис. … канд.мед.наук / Н.А Осипян. СПб., 2004. - 144 с.
7. Пат. 2407451 РФ Способ диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста с использованием данных цитологии индуцированной мокроты / Я.И. Жаков, О.Г. Рыбакова, В.И. Куличков, Е.Е. Минина – №2009117008; заявл. 04.05.2009; опубл. 27.12.2010, Бюл. № 36. – 14 с.
