22 октября 2016г.
В ранней фазе тяжелого острого панкреатита (ОП), ограниченной первыми 72 ч от начала заболевания, ключевую роль играет комплекс лечебных мероприятий, проводимых в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При этом крайне важна объективная оценка прогноза тяжести течения заболевания и эффективности комплексного интенсивного лечения, проводимого в условиях ОРИТ. В этой связи заслуживает внимания такой важный фактор оценки тяжести состояния у больных ОП как показатель внутрибрюшного давления (ВБД), так как внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) и абдоминальная гипоперфузия тесно взаимосвязаны с развитием и прогрессированием ранней полиорганной недостаточности (ПОН).
Острый тяжелый панкреатит (ОП) принято относить к заболеваниям смешанного (реаниматолого-хирургического) профиля. Однако в последнее время приводится все больше аргументов в пользу рассмотрения ОП как иммунологического процесса, в результате чего появляется возможность решения серьезных клинических проблем.
К характеристикам ОДП, позволяющим рассматривать его с позиций иммунологии, относятся:
· бимодальность патологического процесса (вначале асептического, а затем инфекционного) с высокой клинической значимостью инфекционных осложнений, являющихся главной причиной летального исхода;
· закономерное развитие панкреонекроза, что является центральным патологическим процессом при ОП определяет патологический иммунный ответ и имеет яркое клиническое выражение;
· диагностическое значение различных иммунологических и биохимических "маркеров" (цитокины, рецепторы, иммунокомпетентные клетки и продукты их жизнедеятельности), позволяющих производить как объективную оценку тяжести ОП, так и прогнозирование его течения, отвечая на важнейшие для клинициста вопросы (ожидаемая летальность, вероятность развития сепсиса, потребность в интенсивной терапии, хирургическом лечении и др.);
· чувствительность пациентов ОП к иммуноориентированной терапии (ИТ), эффективность различных методов которой неодинакова в различные периоды заболевания. При этом ИТ способна решать как самостоятельные задачи (например, обеспечивать профилактику гнойных осложнений и генерализации инфекции), так и служить компонентом лечебного комплекса, улучшая переносимость хирургических вмешательств, эффективность санации деструктивных очагов, эрадикации патогенов и др.
Тяжесть течения и прогноз ОП определяется, прежде всего, распространенностью воспалительного процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, возникновением синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и полиорганной недостаточности (ПОН), инфицированием некротических тканей, вторичной иммунной недостаточностью ( с использованием шкал SAPS, APACHE II-III, MODS, SOFA, Ranson, Marshall и др.). Чувствительность пациентов ОП к иммуноориентированной терапии (ИТ), эффективность различных методов интенсивной терапии и экстракорпоральной терапии (ЭТ) неодинакова в различные периоды заболевания. Иммунотерапия при данной патологии способна решать как самостоятельные задачи (напр. профилактика гнойных осложнений и генерализации инфекции), так и служить компонентом лечебного комплекса, улучшая переносимость хирургических вмешательств, эффективность санации деструктивных очагов, эрадикации патогенов, а так же применяться с целью подавления секреторной активности поджелудочной железы иммунодепрессантами (делагил, 5- фторурацил).
Цель исследования: определить клиническую значимость показателя ВБД в прогнозировании течения заболевания и оценке эффективности проводимой интенсивной терапии у больных c тяжелым ОП. Оценить изменения иммунного статуса у больных ОП, характеризующегося различными фенотипами иммунной недостаточности в зависимости от выраженности ВБД и эффективность иммунотерапии после выполнения хирургического вмешательства.
Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 76 больных тяжелым ОП, госпитализированных в клинику в течение первых 4-х суток от начала заболевания. Из 76 больных у 61 (80,3%) пациентов была произведена санационная лапароскопия и у 4 (5,3%) - лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Распространенность поражения забрюшинной клетчатки (ЗБК), оценивали по данным УЗИ, компьютерной томографии с болюсным контрастированием, а также информации, полученной во время оперативного вмешательства.
В зависимости от тяжести течения ОП все больные были разделены на 4 группы: у 26 (34,2%) пациентов признаки органной дисфункции не были выражены и имели транзиторный характер (1-я группа), у 18 (23,7%) – отмечена функциональная недостаточность одного органа (2-я группа), у 15 (19,7%) – двух органов (3-я группа) и у
17 (22,4%) – трех и более органов. Оценку органной дисфункции осуществляли по критериям A.Baue et al. (2000). Все больные получали комплексное лечение в условиях ОРИТ, основные компоненты которого включали: адекватное обезболивание (в том числе эпидуральную анальгезию) и оксигенацию, массивную инфузионную терапию, назогастральную и/или назоинтестинальную интубацию, раннее энтеральное питание, антибактериальную и антисекреторную терапию. У 16 (21,0%) больных осуществляли плазмообмен, у 7(9,2%) – гемофильтрацию.
У больных при поступлении, а также в течение 1-7-х суток от момента госпитализации в динамике лечения производили измерение ВБД по методу I.L.Kron et al. (1984). Степень ВБГ определяли в соответствии с градацией M.L.Malbrain et al. (2005). Рассчитывали величину брюшного перфузионного давления (БПД) как разницу между средним артериальным давлением (САД) и ВБД, а также уровень фильтрационного градиента (ФГ), который определялся разницей между САД и удвоенным ВБД. Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкале APACHE II. Показатели ВБГ сравнивали у больных разных групп между собой и сопоставляли с показателями оценочной шкалы APACHE II. Также в сравнительном аспекте оценивали уровень летальности в каждой из групп больных. Всем больным ОП проводилась оценка иммунного статуса, которая включала в себя стандартное определение общего количества лейкоцитов, лимфоцитов, CD3+- лимфоцитов, CD3+CD4+ -лимфоцитов, CD3+CD8+ -лимфоцитов, с определением иммунорегуляторного индекса, CD 19+ -лимфоцитов, CD3-CD16+-лимфоцитов методом проточной цитофлюориметрии, иммуноглобулины G, А, М сыворотки в г/л методом нефелометрии, функциональную активность нейтрофилов в НСТ-тесте, ЦИК.
Результаты и обсуждение. Установлено, что у больных 1-3-й групп в 1-е сутки показатели ВБД достоверно не отличались между собой и не превышали 15 мм рт. ст. (1-я степень ВБГ). У больных 4-й группы уровень ВБД в эти сроки был достоверно выше и достигал 18,7±1,2 мм рт.ст. (2-я степень ВБГ). У больных 1-й группы тенденция к снижению ВБД наблюдалась уже со 2-3-х суток. У больных 2-й группы уровень ВБД к 3-м суткам незначительно повышался, а затем постепенно снижался и к 7-м суткам не превышал 10,3±0,9 мм рт. ст. У больных 3-й группы к 5-м суткам уровень ВБД повышалсядо 17,6±1,5 мм рт.ст. (2-я степень ВБГ) и не имел существенной тенденцию к снижению к 7-м суткам (16,3±1,3 мм рт. ст.). У больных 4-й группы в течение 2-4-х суток сохранялась 2-я степень ВБГ (17,9±1,5 - 19,6±1,4 мм рт.ст.), однако к 7-м суткам отмечался подъем уровня ВБД до 23,8±1,9 мм рт.ст. (3-я степень ВБГ).
На фоне проводимого лечения у больных 1-2-й групп, начиная со 2-3-х суток, отмечался отчетливый регресс показателей шкалы APACHE II. В то же время у пациентов 3-й и 4-й групп, несмотря на интенсивную терапию, имело место увеличение значений шкалы APACHE II, которые к 5-7-м суткам возрастали от 17,4±1,2 до 20,7±1,7 - 25,3±1,2 баллов и соответственно от 21,8±1,6 до 23,5±1,4 - 27,2±1,3 баллов. При этом отмечена прямая корреляционная связь между уровнем ВБД и показателями шкалы APACHE II. Установлено также достоверное снижение величин БПД (66,3±1,7 мм рт.ст.) и ФГ (44,2±1,6 мм рт.ст.) у больных 4-й группы, что сопровождалось развитием почечно- печеночной недостаточности. Кроме того, было выявлено, что при высоких значениях ВБД, как правило, у пациентов тяжелым ОП имели место распространенные формы поражения ЗБК, тогда как при низких показателях ВБД наблюдали ограниченные (локальные) формы ретроперитонеонекроза.
Из 76 больных тяжелым ОП летальный исход наступил у 17 (22,4%). В 1-й группе летальных исходов не было. Во 2-й группе из 18 больных умерли 2 (11,1%), в 3-й группе – из 15 больных умерли 5 (33,3%). Наиболее высокий уровень летальности (58,8%) отмечен в 4-й группе больных (из 17 пациентов умерли 10). При этом в 3-4-й группах больных ранняя летальность (до 14 суток от начала заболевания) составила 28,1% (из 32 больных умерли 9).
Таким образом, полученные нами результаты показали, что группа больных тяжелым ОП неоднородна. У 57,9% больных тяжелым ОП органная дисфункция регрессирует и/или носит транзиторный характер и на фоне комплексного лечения к 3-4-м суткам от начала заболевания состояние больных постепенно стабилизируется, а летальность не превышает 4,5% (1-2-я группы больных). В случае, если в течение указанных сроков ПОН сохраняется или прогрессирует, летальность достигает 46,9% (3-4-я группа больных).
При иммунологическом мониторинге больных третьей и четвертой клинических групп с наиболее выраженной внутрибрюшной гипертензией в субпопуляционном составе лимфоцитов выявлена определенная закономерность – при снижении количества CD3+CD4+ -лимфоцитов до 28±3%, содержание CD3-CD16+-лимфоцитов, напротив возрастало до 17±2%. При референтных значениях CD3+CD4+ -лимфоцитов у этих пациентов достоверно отмечено снижение количества CD3-CD16+-лимфоцитов до уровня 2±0,5%. У всех пациентов в третьей и четвертой клинических группах регистриорвалась абсолютная лимфопения на фоне лейкоцитоза до 28.0 ±2.5*109/л и высокое содержание ЦИК 260±32 у.е. В то время как в первой и во второй клинических группах изменения в иммунном статусе не были столь выраженными.
Выводы: оценка динамики ВБД наряду с показателями шкалы APACHE II объективно отражает тяжесть ОП, что позволяет прогнозировать течение и исход заболевания. При этом степень корреляционной взаимосвязи между указанными параметрами является наибольшей у больных тяжелым ОП с 3-4-й степенью ВБГ и распространенным поражением ЗБК. Принципиально важно также, что мониторинг ВБД позволяет своевременно стратифицировать наиболее тяжелую категорию больных ОП со стойкой ВБГ и ранним прогрессированием органных дисфункций. Эта категория пациентов в первую очередь нуждается в выполнении экстренной санационной видеолапароскопии и ранних декомпрессионных вмешательств на ЗБК, а также осуществления всего комплекса интенсивной терапии (включая экстракорпоральные методы), направленной на коррекцию возникших нарушений и предупреждение фатальных осложнений.
Вместе с тем у больных ОП со стойкой ВБГ и ранним прогрессированием органных дисфункций важно обеспечить контроль над сильнейшей воспалительной реакцией, характеризующей течение ОДП. Исследование иммунного статуса у больных с ОДП подтверждает наличие вторичной тяжелой иммунной недостаточности и необходимости назначения патогенетической иммунотерапии в зависимости от сроков развития и тяжести течения ОДП с высоким риском развития тяжелых гнойно-септических осложнений. Остается все еще актуальным поиск новых терапевтических возможностей с учетом особенностей врожденного и адаптивного иммунного ответа в разные фазы острого тяжелого панкреатита и поиск комплексных субклеточных подходов его лечения.
