22 октября 2016г.
На сегодняшний день отделения реанимации и интенсивной терапии характеризуются высоким риском возникновения внутрибольничных инфекций. Это связано как с иммунодефицитом пациентов находящихся в отделении, так и с большим количеством инвазивных процедур которым они подвергаются. В отделениях реанимации применяются различные лечебно-диагностические манипуляции, которые могут явиться фактором риска развития нозокомиальной инфекции.
К этим методам относятся искусственная вентиляция легких, катетеризация вен для проведения инфузионной терапии, установка мочевых катетеров. Огромную проблему представляет и то, что госпитальные штаммы микроорганизмов обладают устойчивостью к большинству антибактериальных препаратов. Причиной внутрибольничной инфекции может стать как экзогенная флора, занесенная больному в стационаре, так и эндогенная флора самого больного. Пациенты отделений реанимации нуждаются в проведении массивной инфузионной терапии, с использованием венозных катетеров. Что часто осложняется развитием септических состояний [1, 3].
Цель: проанализировать факторы риска связанные с постановкой центральных венозных катетеров у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии.
Проанализировав исследования, проведенные в данной области, удалось выявить, факторы риска развития сепсиса, связанные с катетеризацией центральных вен [2, 5]. К ним относятся:
1. Химический материал, из которого был изготовлен катетер.
2. Диаметр катетера.
3. Место доступа к центральной вене (сосуды нижних конечностей чаще сопровождаются септическими осложнениями).
4. Длительность катетеризации (чем дольше стоит венозный катетер, тем более вероятно его инфицирование).
5. Так же всегда следует помнить, что постановка катетера должна осуществляться со строгим соблюдением правил асептики и антисептики.
По данным CASCAT, в 75% случаев катетер - ассоциированных инфекций выделяются грамположительные микроорганизмы, чаще всего коагулазонегативные стафилококки.
Чаще всего миграция микроорганизмов осуществляется через наружные кожные покровы, реже через наружное отверстие центрального венозного катетера. По данным исследования, включавшего 1264 пациента, с непродолжительно стоявшими венозными катетерами, в 60% случаев инфицирование осуществлялось экстралюминально [5]. У пациентов с длительно стоящим катетером (более 5 дней) инфицирование осуществляется интралюминально. После того как микроорганизмы проникли в просвет сосуда, они образуют на поверхности катетера биопленку. Немаловажную роль в возникновении катетер - ассоциированной инфекции играет материал, из которого изготовлен катетер.
Так, на катетерах из поливинилхлорида и полиэтилена значительно лучше адгезируются микроорганизмы, нежели на катетерах из полиуретана, тефлона, силикона [5, 6].
Лабораторные методы диагностики катетер - ассоциированных инфекций можно разделить на 2 группы. К первой группе будут относиться методы требующие извлечения венозного катетера, ко второй не требующие его извлечения.
По данным Центров по профилактике и контролю заболеваний США и Европы, катетер следует считать источником инфекции, если при его бактериологическом исследовании выявляется более 15 КОЕ [4].
Степень микробного обсеменения кожи в месте введения венозного катетера является одним из факторов риска развития катетер - ассоциированной инфекции. По последним данным катетеризация подключичной вены более безопасна, чем катетеризация яремной или бедренной вены. Ряд исследований продемонстрировал высокую частоту микробного обсеменения катетера в бедренной вене по сравнению с внутренней яремной и подключичной. А так же показал высокий риск инфицирования при катетеризации легочной артерии через яремную вену по сравнению с подключичным и бедренным доступом [7].
Обработка рук является важнейшим способом профилактики инфицирования катетера. Мытье рук медицинским персоналом, а также обработка их дезинфицирующими растворами существенно снижают риск распространения инфекции. Исследования показали, что мытье рук в течение 10 секунд позволяет удалить с поверхности кожи почти все транзиторные микроорганизмы[8].
Обработка кожи в месте катетеризации имеет важное значение в предупреждении катетерных инфекций. Наиболее распространенным антисептиком для обработки кожи является 70% спирт и 10% повидон-йод. Однако, имеются данные рандомизированных исследований о снижении числа катетерных инфекций при обработке места катетеризации 2% водным раствором хлоргекседина по сравнению с 70% спиртом и 10% повидон – йодом [3, 7, 8].
В последние годы для профилактики катетер - ассоциированных инфекций имело место применение бактериальных фильтров. Исследования показали снижение частоты флебитов, связанных с инфузией, но отсутствуют данные об их эффективности для снижения катетер - ассоциированных инфекций [8].
В настоящее время нет исследований, окончательно доказывающих эффективность системного применения антибиотиков для профилактики катетерных инфекций у взрослых пациентов. Однако, было установлено значительное снижение КАИК и летальности у новорожденных с экстремально низкой массой тела в результате применения ванкомицина [4].
Доказана эффективность местного применения антибиотиков и антисептиков в снижении катетер - ассоциированных инфекций. Имеются данные об успешном применении мази повидон - йода в месте введения катетеров для диализа с целью снижения микробной контаминации [6].
Применение антикоагулянтов способно косвенно влиять на возникновение катетерных инфекций, так как область отложения фибрина и тромбов является потенциально опасным местом для размножения микроорганизмов [7, 8].
Выводы:
Известно множество факторов риска развития катетер-ассоциированной инфекции. Исключение и контроль некоторых из них (таких как соблюдение асептики и антисептики, использование сосудистых катетеров из более качественных материалов) позволяет снизить частоту развития инфекции, но, к сожалению, не могут исключить ее полностью. Поэтому необходимо соблюдать строгие показания к катетеризации центральных вен, длительность катетеризации, по возможности, должна быть короткой, а также необходим тщательный уход за катетером и кожей вокруг него.
Список литературы
1. Белобородов, В. Б. Роль современных рекомендаций по профилактике инфекций, связанных с катетеризацией сосудов. Инфекции и антимикробная терапия 2002; 6:177-180.
2. Мальцева, Л.А. Сепсис: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия: руководство/ Л.А. Мальцева, Л.В. Усенко, Н.Ф. Мосенцев. - Москва: МЕДпресс-информ, 2005. - 176с. - (Руководство).
3. Метод раненого энтерального и парентерального питания пациентов, оперированных на толстой кишке / А.А. Лаврентьев, Ю.В. Гришнин, Н.Г. Грибова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. -2007. -№ 30. -С. 336.
4. Савельев, В.С. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: руководство/В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд.- Москва: МИА (Медицинское информационное агентство), 2013. - 360с. - (Руководство).
5. Сидоренко, С. В. Инфекции связанные с центральным венозным катетером. Инфекции и антимикробная терапия [электронная версия]. 2001; 2(3) www.consilium- medicum/media/infection.
6. Струков, М.А. Кислородотранспортные системы при различных методах реанимации больных с тяжелым экзотоксическим шоком / М.А. Струков, Н.Г. Грибова, Ж.А. Полякова // Прикладные информационные аспекты медицины. 2015. Т. 18. № 6. С. 68-75.
7. Сумин, С.А. Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия: учебник для ВУЗов / С.А. Сумин, И.И. Долгина.- Москва: МИА (Медицинское информационное агентство), 2015. - 496с. - (Учебник для ВУЗов).
8. Экспериментальное исследование дезинтоксакационной эффективности инфузионной озонотерапии при острых отравлениях барбитуратами / Н.Г. Грибова, А.А. Лаврентьев, Г.Н. Суходолова, П.А. Попов, А.З. Масьянов // Медицина критических состояний. 2010. Т. 2. № 2. С. 20-23.
9. Berrington A., Gould F. Use of antibiotic locks to treat colonized central venous catheters. J Antimicrob Chemoter 2001; 48:597-603.
10. McGee D., Could M. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348:1123-1133.
11. Seifert H., Jansen B., Farr B.M. Central- venous catheters. In: Seifert H., Jansen B., Farr B.M., editors. Catheter- related infections. 2nd Ed. New York: Marcel Dekker; 2004. p. 293-315.
