27 марта 2016г.
Современную торакальную хирургию трудно представить без раздельной вентиляции легких. В условиях небольшого стационара, на этапе развития легочного хирургического отделения однолегочная интубация может вызывать затруднения. Для успешной эндобронхиальной интубации мы использовали протокол проверки положения двухпросветной трубки. При внедрении однолегочной вентиляции применение фибробронхоскопии было ограниченно. Данным протоколом мы пользовались 57 раз в 2013г, 88 - 2014г., 46 – 2015г. При повторном ошибочном введении левосторонней трубки в правый главный бронх использовали фибробронхоскоп для диагностики и «правильной» интубации с 2013г. по 2015г. 11 раз. Мы применяем трубки типа Робертшоу.
В условиях нашего стационара показаниями для эндобронхиальной интубации являются:
1. Разобщение здорового и инфицированного легкого
2. Разобщение здорового и пораженного легкого при легочном кровотечении
3. Бронхоплевральный свищ
4. Резекция легкого
5. Пульмонэктомия
6. Лобэктомия
7. Резекция сегмента
8. Торакоскопия
При эндобронхиальной интубации двухпросветную трубку проводят дистальной вогнутой кривизной кпереди и сразу после введения в гортань поворачивают на 90° в сторону интубируемого бронха. Затем трубку продвигают до появления сопротивления; средняя глубина введения (от верхних резцов) составляет 29 см. Необходимо подтвердить правильное положение трубки, используя специальный протокол и фибробронхоскопию.
На неправильное положение двухпросветной эндобронхиальной трубки указывают высокое давление в дыхательном контуре и низкий объем выдоха. Чаще всего отмечаются следующие дефекты при использовании левосторонних трубок:
(1) трубка введена слишком глубоко;
(2) трубка введена недостаточно глубоко;
(3) трубка ошибочно введена в правый главный бронх.
Протокол проверки положения левосторонней двухпросветной трубки.
1. Раздувают трахеальную манжетку (5-10 мл воздуха)
2. Проводят аускультацию легких. Дыхательные шумы должны выслушиваться с обеих сторон. Если дыхательные шумы выслушиваются только с одной стороны, значит, трубка введена слишком глубоко (трахеальный канал открывается в бронх)
3. Раздувают бронхиальную манжетку (1 -2 мл воздуха)
4. Перекрывают трахеальный канал
5. Проводят аускультацию легких. При правильном положении трубки шумы должны проводиться только над левым легким:
а) если дыхательные шумы выслушиваются над обоими легкими, то трубка введена недостаточно глубоко (бронхиальный канал открывается в трахею); необходимо ввести трубку глубже;
б) если дыхательные шумы выслушиваются только над правым легким, то трубка ошибочно введена в правый главный бронх;
в) если дыхательные шумы над правым легким и верхней долей левого легкого не выслушиваются, то трубка слишком глубоко введена в левый бронх
5. Открывают просвет трахеального канала и перекрывают просвет бронхиального канала
6. Проводят аускультацию легких. При правильном положении трубки шумы должны проводиться только над правым легким. Отсутствие или ослабление дыхательных шумов указывает на то, что трубка все еще введена недостаточно глубоко и бронхиальная манжетка перекрывает просвет дистальной части трахеи.
Крайне важно тщательно контролировать давление в манжетах, для чего:
- врач самостоятельно раздувает манжеты.
- вслух проговорить объем вводимого воздуха: «трахеальная манжета - 6 мл, бронхиальная – 1 мл».
Если трубка ошибочно введена в противоположный бронх, то для исправления положения используют фибробронхоскоп:
- бронхоскоп проводят через бронхиальный канал до кончика трубки;
- под визуальным контролем трубку вместе с бронхоскопом подтягивают вверх и устанавливают непосредственно над килем трахеи;
- бронхоскоп заводят в нужный главный бронх;
- двухпросветную трубку, как по проводнику, продвигают по бронхоскопу в бронх. Выводы:
1. Для идентификации правильного положения трубки необходимо применение специального протокола и фибробронхоскопии. Если в операционной затруднено использование бронхоскопии, то необходимо применить протокол проверки положения трубки. Руководствуясь данным протоколом можно точно определить местоположение двухпросветной трубки.
2. При ошибочной интубации правого главного бронха (около 5% случаев) для правильной постановки трубки необходимо воспользоваться фибробронхоскопией.
Список литературы
1. Клиническая анестезиология. Дж. Э. Морган-мл. М.
