ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

Введение. Ранее мы разработали методику управления очередью задач в системе менеджмента качества медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Методика заключается в устранении нарушений в порядке уменьшения степени их влияния на исход заболевания [1]. Это обеспечивает дифференцированный подход в системе менеджмента качества медицинской помощи, что особенно важно для медицинских организаций с ограниченными ресурсами для управления качеством медицинской помощи [2]. Однако, для того, чтобы рекомендовать такую методику для использования медицинскими организациями в рамках системы менеджмента качества медицинской помощи, нам необходимо обосновать ее результативность.

Ключевые слова. Качество медицинской помощи. Острый коронарный синдром. Очередь задач. Управление ресурсами.

Цель исследования – обосновать результативность использования методики управления очередью задач в системе менеджмента качества медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST.

Материалы и методы. Предмет исследования – современное состояние системы менеджмента качества медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (далее – ОКС бпST), нормативная правовая база, методы обеспечения качества медицинской помощи. Объект исследования – действующая система организации и оценки качества медицинской помощи при ОКС бпST.

Результаты и их обсуждение. В ходе настоящего исследования оценивалась вероятность формирования риска для пациента и медицинской организации путем сравнения частоты его реализации в группах случаях с устранением нарушений в соответствии с предложенной нами методикой и без нее. Определение степени влияния нарушений на исход заболевания осуществлялось с помощью методики оценки качества медицинской помощи с использованием математической модели определения причинно- следственных связей (с определением информативности по С. Кульбаку). В качестве «эталона сравнения» мы использовали стандарт медицинской помощи [4].

Результаты оценки причинно-следственных связей влияния нарушений на исход острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКС бпST) позволили нам разделить диагностические и лечебные мероприятия стандарта медицинской помощи по степени целесообразности устранения нарушений на три группы:

1)        группа А – мероприятия, нарушения при проведении которых изолированно формируют неблагоприятный исход заболевания (проведение коронарографии, назначение прямых антикоагулянтов, нитратов, антиагрегантов, бета-блокаторов, наркотических анальгетиков);

2)     группа Б – мероприятия, нарушения при проведении которых формируют неблагоприятный исход заболевания только при сочетании с другими нарушениями (назначение диуретиков, ингибиторов АПФ, растворов электролитов, статинов, проведение ЭКГ, эхокардиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ, ЭКГ с физическими нагрузками, исследования кислотно-щелочного состояния крови, биохимического анализ крови (с ферментами некроза миокарда), коагулограммы, общего анализа крови, рентгенографии органов грудной клетки);

3)    группа В – мероприятия, достоверно не влияющие на формирование исхода заболевания (проведение общего анализа мочи, реакции Вассермана, определение HBsAg, Ig M, G к HCV и HIV, определение группы крови и резус-фактора) [3, 5].

В рамках реализации системы менеджмента качества медицинской помощи (далее – СМК) мы использовали методику устранения нарушений с применением дифференцированного подхода (управлением очередью задач): в зависимости от имеющихся ресурсов и риск-аппетита медицинской организации мы использовали один из трех сценариев управления очередью задач: 1) устранение всех нарушений при проведений мероприятий только группы А (задача 1-й очереди); 2) устранение всех нарушений мероприятий групп А и всех или некоторых нарушений мероприятий группы Б (задача 2-й очереди); 3) устранение всех нарушений мероприятий групп А и Б, всех или некоторых нарушений мероприятий группы В (задача 3-й очереди).

Устранение задач 1-й очереди соответствует максимальному риск-аппетиту (то есть максимальному из допустимых рисков для пациента и медицинской организации); 2-й и 3-й очереди – промежуточному и минимальному риск-аппетиту.

На следующем этапе исследования мы провели оценку степени влияния настоящей методики, интегрированной в СМК на реализацию риска для пациента и медицинской организации. Для этого мы сравнили частоту реализации неблагоприятного исхода для пациента, а также частоту формирования финансового, юридического или репутационного риска для медицинской организации в трех группах случаев устранения нарушений при оказании медицинской помощи при ОКС бпST:

1)   группа 1 – нарушения устранялись с использованием методики с управлением очередью задач;

2)   группа 2 – нарушения устранялись без управления очередью задач;

3)   группа 3 – нарушения не устранялись.

В выборку включались случаи оказания медицинской помощи только тем пациентам, для которых медицинская помощь являлась ведущим фактором, формирующим исход заболевания. Период исследования составил 24 месяца, по истечении которого произведена оценка реализации риска для пациента и медицинской организации (таблица 1).

Таблица 1. 

Частота реализации рисков для медицинской организации и пациента

Наименьшая частота реализации риска как для медицинской организации, так и для пациента – в группе 1. При этом в случаях устранения нарушений с использованием методики с управлением очередью задач частота реализации риска для пациента и медицинской организации ниже, чем в группе с устранением нарушений без управления очередью задач в 1,8 и 1,7 раза (p<0,05) соответственно и ниже, чем в группе без устранения нарушений в 2,6 и 2,7 раза (p<0,05) соответственно.

Обсуждение. Таким образом, настоящая методика позволяет достоверно снизить вероятность медицинского риска для пациента и вероятность финансового, репутационного и юридического риска для медицинской организации. Использование этой методики позволяет минимизировать риски для пациента с ОКС бпST и медицинской организации, а значит позволяет построить наиболее эффективную СМК. Кроме того, данная методика может быть использована и в рамках комплексных автоматизированных информационных систем медицинских организаций [6,7].

Заключение.

1.    Разработанная методика управления очередью задач в системе менеджмента качества медицинской помощи при ОКС бпST позволяет снизить риски для пациента и самой медицинской организации в течение 24 месяцев после оказания пациентам медицинской помощи.

2.     Внедрение разработанной методики в СМК позволяет снизить вероятность реализации риска для пациента и медицинской организации в 1,8 и 1,7 раза соответственно по сравнению с устранением нарушений без управления очередью задач.

Список литературы

1.        Анализ эффективности внедрения системы менеджмента качества медицинской помощи при острой сердечно-сосудистой патологии / С.О. Шкитин, Е.А. Берсенева, В.А. Шкитин [и др.] // Вестник Росздравнадзора. – 2018. - №3. – С. 72-77.

2.        Дифференцированный подход к управлению качеством медицинской помощи / С.О. Шкитин, Е.А. Берсенева, А.В. Березников [и др.] // Выпуск V: Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом» – Новосибирск, 2018. – С.56-58.

3.        Методические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями / С.О. Шкитин, А.В. Березников, Е.А. Берсенева [и др.] // - М.: ООО «Светлица», 2018 – 48 с.

4.        Стандарт специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. N 405ан.

5.        Экспертная оценка случаев оказания медицинской помощи с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы / С.О. Шкитин, А.В. Березников, В.А. Шкитин [и др.] // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. – 2016. – № 3. – С. 17-23.

6.        Берсенева Е.А. Методология создания и внедрения комплексных автоматизированных информационных систем в здравоохранении. – М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2005. – 352 с.

7.        Берсенева Е.А., Беркович В.Б. Актуальность создания и внедрения медицинских информационных систем. // Здравоохранение. – 2003. - № 3. – С.71-75.