МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НЕГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Обеспечение качества медицинской помощи (КМП) является важнейшей задачей для здравоохранения Российской Федерации. Решению её в последние годы уделяется приоритетное внимание, однако, несмотря на ежегодно проводимый значительный объем работы, до настоящего времени не удается обеспечить надлежащее качество оказываемой гражданам страны медицинской помощи, о чем свидетельствует большое количество жалоб и судебных исков к лечебным учреждениям.

Одной из причин такого положения является отсутствие эффективной системы оценки КМП, что, в свою очередь, во многом обусловлено существованием  множества трактовок этого понятия. По мнению А.Л. Линденбратена следует различать схожие, но неидентичные термины «КМП» и «качество организации медицинской помощи (КОМП) [4]. Под КМП подразумевается та помощь, которую медицинские работники оказывают нуждающимся в ней пациентам. Оценке его уделяется большое внимание и основой используемых для этого методов служат заключения экспертов-медиков или мнения пациентов.

Что же касается исследований по оценке КОМП, то их значительно меньше. Методической базой таких работ обычно служит схема, предложенная Donabedian [8], в соответствии с которой качество определяется тремя элементами: 1) структурой медицинского учреждения; 2) процессом оказания медицинской помощи; 3) результатом взаимодействия пациента с медицинской организацией. В то же время, по мнению О.П. Щепина и соавт. [7], что поскольку результат является следствием структуры и процесса, о КОМП следует судить либо на основании показателей, характеризующих результат, либо совокупности показателей структуры и процесса.

Для оценки КОМП обычно используется большое число различных медико-статистических показателей. Вместе с тем, при их выборе, по мнению А.Л. Линденбратена и соавт. [5], необходимо учитывать следующие условия: показатели должны быть универсальными, количественными и их число должно быть минимально необходимым. Однако, эти справедливые требования выполняются далеко не всегда.

Большинство работ по оценке КОМП сосредоточено на решении этой задачи применительно к госпитальному звену, что же касается поликлиник, то они служат объектом таких исследований значительно реже [1,2,6]. Основная причина этого состоит в том, что для амбулаторно-поликлинических организаций (АПО) система государственной медицинской статистики содержит ограниченное число необходимых для этого показателей. Анализ немногочисленных публикаций, содержащих описание методов оценки КОМП АПО, свидетельствует о недостаточной проработанности этой проблемы, кроме того, все они посвящены решению задачи применительно к участковым поликлиникам.

Для последнего десятилетия в стране характерно появление большого количества негосударственных медицинских организаций, значительная часть которых амбулаторно-поликлинического профиля. Оценка КОМП является важным элементом в управлении ими, однако исследования по данной проблеме практически отсутствуют. Одной из причин этого является отсутствие прикрепленного населения, что делает невозможной оценку КОМП с помощью медико-статистических показателей, характеризующих общественное здоровье.

В связи с этим было выполнено исследование, объектом которого служила клиника «ЮниМед» г. Тюмени, где врачебные приемы организованы по 19 специальностям. В основу были положены методические подходы, разработанные П.О. Карловой и соавт. [3].

Так как дать оценку на основе совокупности показателей, характеризующих «результат» работы каждого вида врачебного приема негосударственной медицинской организации было невозможно из-за их отсутствия, для получения необходимой информации пришлось использовать данные опроса пациентов, несмотря на субъективизм, присущий этому способу. Было проведено анкетирование 562 человек, в ходе которого они оценивали качество работы врачебных приемов клиники по 5-балльной шкале. Диапазон полученных оценок составил от 4,0 до 4,8.

В дальнейшем был выполнен вариант анализа, основанный на использовании комплекса показателей, характеризующих «структуру», и «процесс» оказания медицинской помощи. В качестве таковых были избраны:

Показатели«структуры»

1.       Средний стаж врачей

2.       Наличие врачей с высшей квалификационной категорией

3.       Средний стаж среднего медицинского персонала (СМП)

4.       Наличие СМП с высшей квалификационной категорией Показатели«процесса»

1.       Выполнение функции врачебной должности на приеме

2.       Доля повторных посещений по поводу одного заболевания

3.       Использование  новых  или  уникальных  (для  Тюменской  области)  лечебно-диагностических технологий.

Выбор именно этих показателей определялся тем, что все они включены в систему медико- статистического мониторинга клиники, а также наиболее часто предлагались другими исследователями для оценки качества работы АПО.

После сбора необходимой информации требовалось установить, существует ли сколько-нибудь выраженная корреляционная связь между вышеприведенными показателями «структуры» и «процесса» и качеством работы врачебных приемов, оцененным с помощью опроса мнений пациентов. Результаты таких расчетов приведены в таблице. Как видно, для всех 7 показателей была установлена «слабая» корреляционная связь, тем самым, можно сделать заключение, что ни один из них в отдельности не мог быть использован для оценки качества работы врачебного приема негосударственной медицинской организации амбулаторно-поликлинического профиля.

Таблица. Корреляционная связь исследуемых показателей «структуры» и «процесса» с качеством работы врачебного приема

В связи с этим, был проведен пошаговый расчет интегральных показателей (ИП), объединяющих от 2 до 7 первичных показателей, в соответствии с их ранговой шкалой, приведенной в таблице. Коэффициент корреляции между ИП, рассчитанным по двум показателям, занимающим 1-2 ранговые места, составил 0,426, 1-3 места – 0,592, 1-4 – 0,670, по пяти – (1-5 места) - 0,712, по шести – 0,763, по семи – 0,529. Как видно, наиболее сильная корреляционная связь была установлена для ИП, рассчитанного на основании комплекса показателей, занимающих первые шесть ранговых мест. Наряду с количественной оценкой важно было определить и ее качественную характеристику. Для этого была предложена следующая шкала: при величине ИП до 0,5 – качество работы «низкое», от 0,5 до 0,7 – «среднее», более 0,7 – «высокое».

Апробация методики оценки КОМП в клинике «ЮниМед» показала, что в 2014 г. из 19 врачебных приемов 8 работали с оценкой «высокое» (42,1%), 6 – с оценкой «среднее» (31,6%) и 5 – с оценкой «низкое» (26,3%). В результате укрепления ресурсного потенциала клиники и улучшения её деятельности за счет реализации маркетинговой стратегии, качество работы приемов повысилось: в 2016 г. с оценкой «высокая» работали уже 11 из 19 (57,9%), с оценкой «средняя» – 8 (42,1%), а с оценкой «низкая» не было ни одного.

Список литературы

1.       Белоусов Н.И., Калашников Н.М., Шварев В.В. Оценка качества медицинской помощи в ходе реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. Менеджер здравоохранения 2008.- № 9: - С. 4-18.

2.       Егорова И.А. Научное обоснование системы оценки деятельности комплекса амбулаторных лечебно-профилактических учреждений Управления делами Президента Российской Федерации [Автореф. дис…. канд.мед.наук] М.; 2009 – 27 с.

3.       Карлова П.О., Казанцев В.С., Брыксина Н.В. К проблеме оценки качества работы консультативно-диагностических поликлиник // Экономика здравоохранения.- 2011.- №5-6.- С.66-70.

4.       Линденбратен А.Л. Методические подходы к оценке качества организации медицинской помощи / Здравоохранение.- 2015.- №1.- С. 74-78.

5.       Линденбратен А.Л., Зволинская Р.М., Голодненко В.Н. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений (методические материалы). М.; 1999. – 63 с.

6.       Михайлова Ю.В., Поликарпов А.В., Голубев Н.А., Вечерко В.И. Методологические подходы к оценке качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене //Управление качеством в здравоохранении.- 2017.- №1.- С.3-8.

7.       Щепин О. П., Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению. Пробл. соц. гиг. и истории медицины. - 1996; - № 3: - С.24- 29.

8.       Donabedian A. The quality of medical care methods for assessing and monitoring the quality of care for research and for quality assurance programs. Science. – 1978.- V. 200: - Р.856-864.