ОРГАНИЗАЦИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ С УЧЕТОМ ИХ ИММУНО-АДАПТАЦИОННЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ

Аннотация
Последние годы участились случаи прерывания санаторно-курортного лечения детей с детским церебральным параличом по причине развития у них острых респираторных заболеваний или обострений хронических очагов инфекции. Обследовано 120 детей с ДЦП, прибывших на санаторно-курортное лечение в Евпаторийский центральный детский клинический санаторий Министерства обороны. Определялась степень двигательных нарушений по шкале GMFCS. Лабораторное исследование лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD4/ CD8, CD16, CD20, CD95, Ig G, IgM, IgA выявило снижение количества Т и В лимфоцитов при увеличении количества лимфоцитов с маркером CD95. Проводилось холтеровское мониторирование, анализ вариабельности р итма сердца, определение адренокортикотропного гормона, кортизола, тропонина. Выполнен анализ развившихся на курорте обострений хронических заболеваний и эпизодов острых респираторныхинфекций у детей с ДЦП.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, реабилитация, иммунитет

Abstract
Recent years for several reasons reduced time sanatorium treatment of children with cerebral palsy due to increased intensity of rehabilitation, which often leads to the breakdown of adaptation, development of acute illnesses and premature termination of spa treatments. We exa mined 120 children with cerebral palsy, which arrived in Evpatoria for a sanatorium treatment. Determine the degree of motor impairment scale GM FCS, Holter monitoring, analysis of heart rate variability, echocardiography, determination of ACTH, cortisol, troponin.
Laboratory e xa mination of lymphocytes CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD16, CD20, CD95, Ig G, IgM, IgA revealed the decrease in the number of T and B lymphocytes by increasing the number of lymphocytes with marker CD95. The analysis developed on the resort exacerbations of chronic diseases and episodes of acute respiratory infections in children with cerebral palsy.
Key words: cerebral palsy, rehabilitation, immunity, adaptation

Санаторно-курортное лечение традиционно занимает важное место в программе реабилитации детей с ДЦП. Исторически сложившийся статус Евпатории как курорта для реабилитации детей с заболеваниями опорно - двигательной системы привлекает большое количество детей с детским церебральным па раличом (ДЦП). Опыт профильных детских санаторно-курортных учреждений состоит, преимущественно, из мероприятий, направленных на двигательную реабилитацию. Последние годы мы все чаще сталкиваемся с проблемой обострений различных коморбидных соматических заболеваний и развития острых инфекционных заболеваний у детей с ДЦП в процессе санаторно-курортной реабилитации, в результате чего, двигательная реабилитация прерывается или значительно сокращается. Проведены многочисленные исследования особенностей иммуните та у детей с перинатальными поражениями нервной системы [18, 19, 21]. Кривущев Б.И. и соавт. [5, 12], Бугрым Н.В. и соав. [2] отмечают иммунодепрессию по показателям клеточного и гуморального иммунитета у детей перенесших перинатальное повреждение головного мозга, частые длительные респираторные заболевания в течение первых лет жизни и формирование у этих детей вторичного иммунодефицита. Пичкур и соавт. [7] полагают, что иммунодефицит у детей с ДЦП связан с нарушением регуляции иммунных ме ханизмов. Органического повреждения центральной нервной системы, проводящее к формированию церебрального паралича, вызывает нарушение не только двигательных функций, повреждение регуляторных вегетативных структур формирует недостаточность адаптационных ме ханизмов сердечно -сосудистой [3, 4, 13, 15, 17, 22] и иммунной [6, 9, 11, 14, 16, 20] систем. Проблеме коморбидной патологии [23] у детей с ДЦП уделяется недостаточное внимание, в стандартах как амбулаторного наблюдения, так и санаторно -курортного лечения не предусмотрены мероприятия, направленные на иммунореабилитацию и укрепление адапатационных ресурсов, что, безусловно, повысило бы эффективность двигательной реабилитации.
В связи с чем, целью нашего исследования было изучить особенности иммунитета и системы адаптации у де тей с ДЦП, их изменение в процессе санаторно-курортного лечения.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением на хо дилось 120 детей с ДЦП, на хо дящихс я на лечении в Евпаторийском центральном детском клиническом санатории министерства обороны. Степень двигательных нарушений оценивалась по международной классификации GMFCS.
Холтеровское мониторирование проводили с помощью монитора «КардиоСенс» (Украина).
Количество Т лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD95 изучали с помощью реакции непрямой иммунофлуоресценции с использованием соответствующих моноклональных антител (АО « Сорбент ЛТД», Россия), Содержание IgA, IgM и Ig G определяли по G. Mancini, методом иммуноферментного анализа (тест системы «Вектор Бест», Россия).
Определение адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, тропонина проводили иммунохемилюминисцентным методом.
Дети с ДЦП были разделены на 2 группы, первая группа (60 человек) получали стандартный комплекс санатоно-курортного лечения, включавший грязевые аппликации, минеральные ванны, электр остимуляцию групп мышц, ЛФК, массаж. Дети второй группы (60 человек) получали стандартный комплекс лечения и растительный иммунопротектор «Имупрет» («Бионорика», Германия). «Имупрет» дети принимали по 1 таблетке 2 раза в день с первого дня пребывания в санатории. Бальнеолечение (грязевые аппликации и ванны) дети начинали получать на второй день пребывания в санатории.
Показатели обследования у детей с ДЦП сравнивались с показателями 28 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту.
Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программного продукта STATISTICA for WINDOW S 6.0 (фирма StartSoft, США).
Результаты и обсуждение
Средний возраст обследованных составил 10,5 ± 0,05. Диагноз устанавливался согласно МКБ-Х (G80 – G83). Преобладали дети со спастическими формами ДЦП, спастическая диплегия у 73 (60,8%) человек, двойная гемиплегия у 27 (22,5%), смешанные спастико-гиперкинетические формы у 12 (10,6%) детей, спастико- атактические формы у 8 (6,6%) обследованных.
Согласно GM FCS у обследованных детей с ДЦП преобладали средне тяжелые и тяжелые двигательные нарушения, соответствующие 4 (45,83%) и 3 (27,5%) уровням. Среднее значение по шкале GMFCS среди обследованных составило 3,43 ± 0,83.
Коморбидные заболевания у детей с ДЦП можно было объединить в две группы: первая – заболевания, непосредственно связанные с повреждением центральной нервной системы: эпилепсия (78,3%), когнитивные нарушения (72,5%), нарушения зрения (78,3%) и слу ха (38,3%). Вторую группу составили заболевания и нарушения функции внутренних органов, развившиеся на фоне парезов и параличей: нарушение глотания (70%), неправильный прикус (44%), кариэс (90,8%), запоры (76,6%), хронические заболевания ЛОР -органов (93,3%), легких (21,6%), недержание мочи (63,3%), хронический пиелонефрит (29,1%).
Исследование клеточного и гуморального иммунитета у детей с ДЦП свидетельствовало о наличии у них иммунодепрессии. Было выявлено более значимое снижение абсолютного количества CD3 (р<0,001) в 2,3 раза в сравнении со снижением относительного количества CD3 в 1,3 раза. Количество Т-хе лперов CD4 (%) было снижено в 1,7 раза, абсолютное количество CD4, было снижено в 1,95 раза у детей с ДЦП. Содержание цитотоксических Т-лимфоцитов CD8 (%) было снижено в 1,4 раза, абсолютное количество в 1,6 раза у детей с ДЦП. Коэффициент CD4/ CD8 у детей с ДЦП был снижен в 2 раза (р<0,001). Количество естественных киллерных клеток (СD16) у детей с ДЦП снижено в 1,7 раза. В то же время количество клеток, экспрессирующих маркеры апоптоза (CD95) увеличено в 1,9 раза .
                                                                                                                           Таблица 1

Изменение показателей T-клеточного иммунитета у детей с ДЦП

Примечание: различия со здоровыми* - р<0,05; ** - р<0,001

Количес тво В-лимфоцитов CD20 у детей с ДЦП было снижено в 2,2 раза. Была выявлена гипоиммуно - глобулинемия в виде снижения уровня Ig G в 1,47 раза, IgM в 1,6 раза, IgA в 1,5 раза.
                                                                                                                        Таблица 2

Показатели гуморального иммунитета у детей с ДЦП

Примечание: различия со здоровыми* - р<0,05; ** - р<0,001

Лабораторное исследование гормонов, регулирующих адаптационные функции, выявило увеличение содержания адренокортикотропного гормона у детей с ДЦП в сравнении со здоровыми в 2,5 раза, кортизола в 2,2 раза, что можно расценивать как признак активации гипофизарно-надпочечниковой системы.
                                                                                                                              Таблица 3

Показатели гормональной составляющей адаптационныхреакций у детей с ДЦП

Примечание:*р<0,05; **р<0,001 – различия со здоровыми

Исследование уровня тропонина выявило достоверное (р<0,05) увеличение у детей с ДЦП в сравнении с здоровыми. Только у одного здорового ребенка отмечался положительный тест на тропонин и составил 0,02 нг/мл. Среди детей с ДЦП положительный тест на тропонин отмечался у 19 (15,8%) человек.

                                                                                                                            Таблица 4
Уровень тропонина у детей с ДЦП

Примечание: *р<0,001 – различия со здоровыми

По результатам холтеровского мониторирования у детей с ДЦП выявлено достоверное (р < 0,05) увеличение средней ЧСС в активный и неактивный период в сравнении со здоровыми. При этом, снижения ЧСС в неактивный период у детей с ДЦП не отмечалось, что выразилось в снижении циркадного индекса в 1,3 раза в сравнении со здоровыми. Продолжительность периодов та хикардии за сутки у детей с ДЦП в среднем составила 9 часов 54 минуты.
                                                                                                                              Таблица 5

Средняя ЧСС и циркадные особенности у детей с Д ЦП

Примечания: * – р< 0,05

Анализ вариабельности ритма сердца у детей с ДЦП выявил достоверное повышение HF% (р<0,05), RMSSD (р<0,05), SDNNi (р<0,001), pNN50% (р<0,001) в активный период суток в сравнении со здоровыми. В ночное время у детей с ДЦП отмечалось увеличение показателей LF% (р<0,05), LF/HF (р<0,05), снижение RMSSD (р<0,05), SDNNi (р<0,05), p NN50% (р<0,05).
                                                                                                                              Таблица 6

Показатели вариабельности ритма сердца у детей с ДЦП

Примечание: различия споказателями здоровых *р<0,05; **р<0,001

Среди детей с ДЦП, получавших стандартный комплекс лечения, острые респираторные заболевания или обострения хронических очагов инфекции во время пребывания на курорте развились у 33 (55%) чело век, среди детей с ДЦП, получавших «Имупрет», острые респираторные заболевания развились у 22 (36,7%) человек. Бòльший процент заболевших отмечался среди детей с тяжелыми формами ДЦП.

                                                                                                                             Таблица 7
Заболеваемость детей с ДЦП с учетом использования « Имупрет»

Из общего количества заболевших детей с ДЦП, составившего в обеих группах 55 человек, 46 человек (83,6 %) прервали санаторно-курортное лечение на 5,3 ± 0,85 дней. У 4 человек (7,3 %) это вызвало сокращение курса санаторно-курортного лечения на 4,78 ± 0,43 лечебных дня. При средней продолжительности курса санаторно-курортного лечения 22,3 ± 1,2 дня более чем одна четвертая времени пребывания в санатории не использовалась для достижения основной цели санаторно-курортного лечения ребенка с ДЦП – проведения двигательной реабилитации.
На основании проведенного анализа были сделаны выводы:
1. Органическое перинатальное повреждение головного мозга приводит к развитию не только двигательных нарушений у детей с ДЦП, но и нарушает регуляцию адаптацио нных ме ханизмов сердечно-сосудистой и иммунной систем.
2. У детей с ДЦП выявлены множественные коморбидные соматические заболевания, признаки иммунодепрессии и слабости ме ханизмов адаптации.
3. Использование иммунокоррегирующего препарата «Имупрет» снизило риск развития острых
респираторных заболеваний и обострений хронических воспалительных заболеваний в среднем на 44%.
4. Необ ходимо дальнейшее изучение проблем адаптации и иммунодепрессии у детей с ДЦП в контексте ихвлияния на процесс санаторно-курортной реабилитации.

Список литературы

1. Абатуров О.Є., Височина І.Л.. Вміст прозапальних інтерлейкінів (IЛ-1β та ІЛ-6) у сироватці крові дітей з гострими респіраторними захворюваннями. Український медичний часопис. 2002. №5 (31) – IX/X. С.122- 124.
2. Бугрым Н.В. Связь иммунного статуса и заболеваемости к году у детей, перенесших тяжелую асфиксию / Н.В. Бугрым, И.И. Логвинова // Вестник новых медицинских технологий. – Тула, 2010. – Т. 18, № 3. – С. 13– 15.
3. Гордеева Н.В., Воробьева Е.А., Филькина О.М., Долотова Н.В., Кузьменко Г .Н., Ситникова О.Г., Малышкина А.И., Назаров С.Б.. Особенности соматической патологии, физического развития, отдельных функциональных и био химических показателей детей раннего возраста со спастическими формами детского церебрального паралича. Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал). 2013. №1. http://medtsu.tula.ru/ VNMT/ NewMedTechn.
4. Анестезия при хирургическом лечении у больных c церебральным параличом (обзор) / [Диордиев А.В., Айзенберг В.Л., Виноградов А.В., Вайнштейн Д.П., Шагурин Р.В.] // Журнал неврологии и психиа трии. ― 2012. ― №7. ― Вып.2. ― C.41-46.
5. Кривущев Б.И. Методы реабилитации часто болеющих детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы / Б.И.Кривущев, Е.И.Юлиш // Здоровье ребенка. — 2009. — №1(16). — С.25-28.
6. Овчаренко Л.С., Шамрай И.В., Вертегел А.А.. Нейроиммунные механизмы генеза частых повторных эпизодов острых бронхитов у детей. Перинатология и педиатрия. 2013. №3 (55). С.118-125.
7. Пичкур Л.Д.. Динамика показателей клеточного иммунитета и нейроаутоиммунних реакций у больных со спастическими формами ДЦП на этапах восстановительного лечения с использованием эмбриональной нервной ткани / Л.Д.Пичкур, В.А.Руденко // Український нейро хірургічний журнал. ― 2000. ― №4. ― С.121-125.
8. Топтыгина А.П.. Специфический Т-клеточный иммунный ответ: методы оценки. Вопросы диагностики в педиатрии. 2012. №6. Том.4. С.5-10.
9. Фомичева Е.Е., Шанин С.Н., Рыбакина Е.Г.. Нарушение взаимодействия гипоталамо -гипофизарно- адренокортикальной и иммунной систем как один из ме ханизмов развития синдрома хронической усталости. Нейроиммунология. 2008. №1 -2. Том IV. С.4-10.
10. Ходова Т.В.. Динамика иммунологическихпоказателей у детей с синдромом экологической дезадаптации в процессе курортного лечения. Цитокины и воспаление. 2011. №2. Том.10. С.106-107.
11. Цимбалюк В.И. Роль некоторых нейроиммунных и сосудистых факторов при ишемических повреждениях головного мозга / В.И.Цимбалюк, М.С.Бровченко // Укр.мед.часопис. — 2005. — №4. — С.25-40.
12. Юлиш Е.И. Значение аутоиммунных процессов в развитии детей с перинатальным поражением
центральной нервной системы / Е.И.Юлиш, Б.И.Кривущев. — Здоровье ребенка. — 2(11). — 2008. — С.42- 47.
13. Body Composition and Energy Expenditure in Adolescents with Cerebral Palsy or Myelodysplasia / [Bandini L.G., Schoeller D.A., Fukagawa N.K., Wykes L.J., Dietz W.H.] / Pediatric Research. ― 1991. ― Vo l.29. ― No.1. ― P.70-77.
14. D. Wrona. Neural – immune interactions: An integrative view of the bidirectional relationship between the brain and immune systems / Journal of neuroimmunology. 172. 2006. 38-58. www.elsevier.com/ locate/jneuroim
15. Eun Sook Park, Chang-il Park, Sung-Rae Cho, Jeong-Whan Lee and Joo Kim. Assessment of Autonomic Nervous System with Analysis of Heart Rate Va riab ility in Children with Spastic Cerebral Palsy. Yonsei Medical Journal. 2002. Vol.43. No. 1. P.65-72.
16. Fleshner, Laudenslager / Psychoneuroimmunology // Behavioral and Cognitive Neuroscience Reviews. Vo l.3. No.2. 2004. P.114-130. DOI:10.1177/ 1534582304269027.
17. Ivo I. Kerppers, Emilia A.L. Arisava, Luis V.F. Oliveira, Luciana M.M. Sampaio, Claudia S. Oliveira. Heart rate variability in individuals with cerebral palsy. Arh. Med. Sci. 2009. 1, March. P.45 -50.
18. Joseph J. Volpe. Postnatal Sepsis, Necrotizing Entercolitis, and the Critical Role of Systemic Inflammation in White Matter Injury in Premature Infants. J Pediatr. 2008. August ; 153(2): 160– 163. doi:10.1016/ j.jpeds.2008.04.057
19. Mallard C.. Infection-Induced Vu lnerability of Perinatal Brain Injury / C.Mallard, X.Wang // Neurol.Res.Int. ― Hindawi Publishing Corporation ― Vo l.2012. ― 6 p. ― article ID 102153 ― doi:10.1155/2012/ 102153.
20. Mallard C.. Innate Immune Regulation by Toll-Like Receptors in the Brain / C. Millard // International Scholarly Research Network. ― Neurology. ― Vo l.2012. ― art icle ID 701950 ― 19 p. ― doi:10.5402/2012/ 701950.
21. Mc Adams R. M.. The Role of Cytokines and Inflammatory Cells in Perinatal Brain Injury / R.M.McAdams, S.E.Juul // Hindawi Publishing Corporation Neurology Research International. ― Vol.2012. ― art icle ID 561494. ― 15 p. ― doi:10.1155/ 2012/561494.
22. Strauss D.. Causes of e xcess mortality in cerebral palsy / D. Strauss, W. Cable, R. Shavelle // Developmental Medicine & Child Neurology. ― 1999. ― Vo l.41. ― P.580–585.
23. Management guidelines: developmental disability. Ve rsion 3. ― Edit by Dr. S.Rogers, N.Lenno x. ― Therapeutic Gu idelines Limited. Melbourne. ― 2012. ― 395 p..