27 марта 2016г.
Актуальность.
Внутримозговые гематомы часто являются следствием черепно – мозговой травмы. Число пострадавших, по данным ВОЗ, неуклонно растет, увеличиваясь на 2% в год. Распространѐнность черепно-мозговой травмы в городе Саратове составляет 5 случаев на 1000 населения города. От общего числа пострадавших мужчины составляют 77,6%, а женщины – 22,4%. Соотношение мужчины/женщины - 3,5/1.
Черепно-мозговая травма возникает прежде всего среди молодой, трудоспособной части населения, что является не только медицинской, но и социально значимой проблемой. Это диктует необходимость совершенствования методов лучевой диагностики, которые используются во всех случаях для распознавания травматических изменений головного мозга, в том числе гематомы. Уточнению наличия гематомы, ее стадии и распространенности в настоящее время помогает магнитно - резонансная томография (МРТ). Полученные диагностические данные определяют оптимальную лечебную тактику. Результаты проведенного лечения контролируются также с помощью МРТ.
Цель исследования – уточнение возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ) при определении стадии развития посттравматической внутричерепной гематомы.
Материалы и методы.
Проведен анализ клинико-диагностических данных 251 пациентов с травматической гематомой в возрасте от 14 до 71 года, находившихся на обследовании в клинических учреждениях города Саратова (КБ им. С.Р. Миротворцева СГМУ, МУЗ ГКБ №1, МДЦ «Реал-ПК» - МУЗ ГКБ №6), проходивших лечение в клинике нейрохирургии СГМУ (МУЗ ГКБ №1). Всем пациентам производилась МРТ на аппаратах с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл (Brivo MR-355 фирмы GE Healthcare и Achiena - Philips medizin sistem). Помимо нативного исследования со стандартным набором импульсных последовательностей (Т1, Т2 ВИ, Flair, GRE ИП), использовалось контрастиование с помощью Омнискана (10 мл в/в).
Во всех случаях данные МРТ сопоставлялись с клинической картиной, в 143 наблюдениях — с результатами оперативного вмешательства, в 97 наблюдениях — с патологоанатомической картиной.
Результаты. При установлении стадии травматической гематомы с помощью магнитно-резонансной томографии оказалось, что из 251 пациентов наиболее часто встречались подострая (52,2%) и острая (25,5%) формы, реже - хроническая (19,5%), еще реже – острейшая (2,8%).
В острейшей стадии (менее суток после травмы) прямые признаки гематомы (наличие объемного образования) при МРТ удалось установить только в 4 случаях (57%), при этом объем их составлял 60 - 90 смз, то есть гематомы были большими, массивными, что явилось показанием к оперативному вмешательству и позволило в 3 случаях спасти жизнь пациентам. В 1 случае отмечался летальный исход в раннем послеоперационном периоде. Трудности диагностики гематомы в острейшей стадии обусловлена тем, что гемоглобин был в виде внутриклеточного оксигемоглобина, что давало неразличимый изоинтенсивный МР- сигнал на Т1 и Т2 ВИ. Чаще при МРТ обнаруживались косвенные признаки гематомы. Так, смещение срединных структур наблюдалось в 85,7% случаев, а признаки сдавления желудочковой системы головного мозга – в 57% случаев.
Несколько более точно при МРТ устанавливалась острая стадия гематомы (1 - 3 дня после травмы), когда МР-сигнал становился гипоинтенсивным на Т1 ВИ ( МР-картина напоминала кисту) и гиперинтенсивным на Т2
ВИ. При этом внутриклеточный гемоглобин становился деоксигемоглобином. Объемное образование, как прямой признак гематомы, было обнаружено при МРТ во всех 64 наблюдениях, в 6,3% случаев их объем был до 40 смз, в 43,8% составлял 40 - 60 смз, в 32,8% - 60 - 90 смз, в 17,2% - более 90 смз. Дислокация срединных структур, как косвенный признак гематомы, выявлялся только в 50%, а сдавление желудочков головного мозга – в 93,7%
МР-исследование в острейший и острый периоды осложнялось тяжелым состоянием пациентов с необходимостью анестезиологического пособия, длительностью исследования - не менее 15 минут и артефактами, связанными с бессознательными движениями обследуемого.
Наиболее точные сведения при МРТ были получены, когда гематома головного мозга находилась в подострой стадии. В ранний период этой фазы развития гематомы (более 3 дней после травмы), она давала гиперинтенсивный МР-сигнал на Т1 и Т2 ВИ. В это время наблюдался внутриклеточный метгемоглобин. В поздний период подострой стадии (более 7 дней после травмы), когда был внеклеточный метгемоглобин, гематома выглядела на Т1 ВИ в виде гиперинтенсивного МР-сигнала, а на Т2 ВИ – гипоинтенсивного.
В хронической стадии развития гематомы (более 14 дней после травмы) МР-сигнал был неоднородным. Так, по периферии гематомы МР-сигнал на Т1 ВИ был изоинтенсивным (при наличии внутриклеточного гемосидерина) и на Т2 ВИ – гипоинтенсивным. В центральных отделах гематомы МР-сигнал на Т1 и Т2 ВИ был изоинтенсивным (гемоглобин внеклеточный, в виде гемихрома). Следовательно, в хронической стадии гематома дифференцировалась в первую очередь по ободку гемосидерина, который по данным литературы определяется в течение нескольких лет после перенесенного кровоизлияния.
Заключение. Таким образом, магнитно-резонансная томография позволяет в большинстве случаев определить стадию развития травматической внутримозговой гематомы. Диагностические возможности МРТ определяются стадией развития гематомы. Так, в острейшей стадии при МРТ выявляются гематомы только большого объема, их диагностика проводится преимущественно по косвенным признакам. В острой стадии МРТ позволяет выявить гематому по прямому признаку объемного образования, определить его параметры (объем, локализацию, степень дислокации и сдавления желудочков головного мозга), но дифференциальная диагностика сложна из-за неспецифичного изменения МР-сигнала, одинакового при гематомах, кистах и опухолях с кистозным компонентом. В подострой и хронической стадиях гематома имела специфические изменения МР- сигнала. В подостром периоде при МРТ были получены наиболее точные сведения о наличии гематомы и ее параметрах, что помогало определить показания к оперативному вмешательству. При возникновении трудностей диагностики гематомы при нативном МРТ, следует дополнительно проводить МРТ с контрастным усилением.
Список литературы
1. Акимов, Г.А. Дифференциальная диагностика нервных болезней / Г.А. Акимов, М.М Одинак - Спб: Гипократ, 2000 - 664с.
2. Китаев, В.М. Лучевая диагностика заболеваний головного мозга / В.М.Китаев, С.В.Китаев. – М. : МЕДпресс-информ, 2015. – 136 с. : ил.
3. Корниенко, В.Н. Диагностическая нейрорадиология / В.Н. Корниенко, И.Н.Пронин - Москва, 2006 - 1334 с.
4. Лучевая диагностика опухолей головного мозга. Атлас КТ и МРТ изображений. Руководство для врачей - Спб: Элби-СПб. 2007.-326 с.
5. Нейрорадиология / Под ред. Т.Н.Трофимовой - Спб.: СпбМАПО, 2009.-288 с., ил.
6. Труфанов, Г.Е. Магнитно-резонансная томография. Руководство для врачей / Г.Е.Труфанов, В.А.Фокин - Санкт-Петербург: «Фолиант», 2007 - 688 с.
