27 марта 2016г.
В соответствии с современными согласительными документами, бронхиальная астма (БА) представляет собой распространенное и потенциально опасное хроническое заболевание, которое можно эффективно лечить, обеспечивая контроль симптомов и минимизируя риск приступов (обострений) ⦋1, 2⦌. Верификация диагноза БА проводится на основании документирования жалоб больного, анамнеза заболевания и типичной картины симптомов; физикального обследования; специальных методов диагностики, включающие: исследование функции легких с оценкой обратимости бронхиальной обструкции - спирометрия (СМ); выявление бронхиальной гиперреактивности; определение неинвазивных маркеров воспаления (цитология индуцированной мокроты (ИМ), оксид азота в конденсате выдыхаемого воздуха (NOex) и др); проведение специфического аллергологического обследования ⦋2⦌. Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции (БО) в процессе диагностики и мониторирования БА ⦋1⦌, позволяет выявить ограничение скорости воздушного потока на выдохе и повышенную вариабельность показателей функции внешнего дыхания (ФВД).
При этом, основными показателями, отражающими степень БО, являются объем форсированного дыхания за одну секунду (ОФВ1) и форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛ). Повышенная вариабельность показателей ФВД определяется на основании выявления обратимости БО (т.е. повышение ОФВ1 на > 12% и на >200 мл) после ингаляции бронходилататора. На основании собственного опыта, было выявлено, отсутствие корреляции верифицированного диагноза БА и его спирометрическое подтверждение (т.е. гипердиагностика БА), и наоборот, у пациентов со спирометрическими маркерами БА – диагноз выставлен не был (т.е. гиподиагностика БА). Учитывая, что спирометрия - широко распространенный, чрезвычайно доступный и обязательно используемый в диагностике БА метод оценки ФВД нами была поставлена цель исследования: проанализировать зависимость полученных результатов спирометрии от особенностей условий и техники ее проведения. С этой целью был проведен анализ историй больных, их спирограмм и отслежена техника проведения спирометри у 156 пациентов с атопической эозинофильной БА легкой и средней степени тяжести, обоих полов, в возрасте от 12 до 65 лет. Работа проводилась на базе кафедры клинической иммунологии и аллергологии РостГМУ, г.Ростова-на-Дону, где для СМ выделен кабинет, в котором соблюдались все необходимые условия (температурные, атмосферного давления и тд) согласно рекомендациям респираторного общества ⦋1⦌. Для изучения ФВД был использован автоматический спироанализатор «Vitalograph Е2014459». Ежедневно перед исследованием проводилась калибровка прибора. С целью определения фенотипа БА исследовались клеточный состав ИМ, эозинофилия крови и мокроты, NOex (портативный ручной монитор окиси азота NO Breath). Проводилось общеклиническое и аллергологическое (кожно-скарификационное тестирование) обследование больных. Было выявлено: 1) у 14 (8,9%) пациентов диагноз БА был выставлен на основании эпизода БО, без проведения теста с бронходилататором, при этом у 8 (5,2%) больных не был достигнут прирост ОФВ1 при правильно проведенной методике, отсутствовали другие специфические маркеры БА (т.е. в 5% имела место гипердиагностика); 2) у 18 (12,0%) пациентов с характерными жалобами, анамнезом, клиникой диагноз БА выставлен не был, несмотря на неоднократные обращения к разным специалистам; при исследовании ФВД у этих больных была выявлена бронхообструкция разной степени тяжести: 11 (61,5%) - легкая (74,9±1,92%), 7 (38,5%) - средней тяжести (65,7±2,43%) с обратимостью показателей после проведения пробы с бронхолитиком (т.е. в 12% - гиподиагностика); 3) у 24(15,2%) больных прирост ОФВ1 >12% был достигнут не после трех, рекомендуемых в рутинных исследованиях, попытках, а лишь после 4-6 маневров (т.е. вариабельность увеличивалась с увеличением числа попыток, и оптимальным диапазоном, позволяющим судить об отсутствии либо наличии вариабельности, является 8 дыхательных маневров); 4) обычно, вариабельность бронхообструкции исследуется при наличии, собственно, бронхообструкции (т.е. ОФВ1<80%), однако, мы обнаружили, что у 18 (11,9 %) пациентов отмечался значительный прирост ОФВ1 при его значении равном или более 80% (+12-42% от исходного), свидетельствующего о наличии скрытого бронхоспазма, что говорит о возможности рекомендовать исследование обратимости при ненарушенных параметрах ФВД, особенно в условиях отсутствия других методов верификации диагноза БА и наличия соответствующих жалоб и клиники. При этом нами было отмечено, что вариабельность показателей ФВД зависела от ряда факторов: 1) техники проведения ингаляции (нарушена была у 39 (25,0 %) пациентов), при этом после коррекции недостатков у данных пациентов воспроизводимость маневров достигалась с 1-2 раз; 2) от детренированности больных (более высокие показатели обнаруживались у лиц, занимавшихся спортом раннее или в настоящее время - 31 (20,0 %), таким пациентам особенно показана дыхательная гимнастика); 3) возрастных факторов- 36 (22,8%) (с возрастом ухудшалась воспроизводимость); 4) комплаентности - 32 (20,6 %) (в том числе эмоциональное состояние пациента, владение русским языком, мотивация к проведению исследования и тд); 5) от времени затраченного на исследование (с учетом обучения правильной техники, что обычно требовало 5-7 мин.). При проведении пробы с бронходилататором были выявлены особенности: 1) также зависимость от правильности выполнения дыхательного маневра и техники ингаляции (у 39 (25 %) больных прирост ОФВ1> 12% стал регистрироваться при исправлении дефекта исполнения); 2) получение достоверного и должного прироста ОФВ1 достигается уже через 10 минут, в последующие 15 и 20 минут результаты не увеличиваются, что дает основание считать это время оптимальным, а высвободившееся время позволяет потратить на предварительное обучение пациента правильной технике исполнения. В связи с нашими наблюдениями - предлагаем рекомендации: 1) корректировать проведение дыхательных маневров и техники ингаляции: учитывать возможные ошибки, как со стороны пациента (недостаточные вдох-выдох, неправильный захват загубника ртом, поза и тд), так и ошибки со стороны медперсонала (отсутствие клипсы на нос, ограничение 1-2 маневрами, нежелание тратить время на обучение пациента правильной технике, немотивированность на старание достигнуть лучшего результата и тд); 2) корректировать хронометраж проведения сеанса спирометрии (поменять временные акценты, как то: 5-7 мин– обучение технике исполнения; 2 мин–проведение оптимального числа маневров (до 8); 1-2 мин–обучение технике перед тестом с бронхолитиком; 30сек–ингаляция бронхолитика (4ингаляции сальбутамола); 10 мин – ожидание броходилатационного ответа; 1-2 мин-проведение оптимального числа маневров (до 4-8). 3) Для оптимизации времени исследования ФВД рекомендуем перед направлением на спирометрию (в случае отсутствия острой ситуации) - пациенту пройти обучение технике дыхательных маневров и ингаляции в рамках Астма-школы, то есть изменить алгоритм ведения больных с БА: визит №1–Астма-школа – спирометрия – клинико-лабораторные обследования – визит №2 (верификация диагноза).
Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики и мониторирования бронхиальной астмы (БА). Выявлено, что в 5 % случаев, отсутствует корреляция верифицированного диагноза БА и его спирометрическое подтверждение; вариабельность показателей ФВД зависит от факторов: техники проведения ингаляции, детренированности больных, возраста, комплаентности, времени затраченного на исследование. Рекомендована оптимизация алгоритма ведения больных с бронхиальной астмой.
Список литературы
1. Чучалин А.Г. Респираторная медицина: Руководство. В 2-х т. М.: Гэотар-Медиа, 2007.
2. GINA, 2015 // http://www.ginasthma.com
