27 марта 2016г.
По настоящее время лечение детей с энкопрезом остается актуальной проблемой, требует разработки и внедрения более эффективных малоинвазивных методов лечения, позволяющих снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений и обеспечить максимально быструю реабилитацию больных. Одним из принятых направлений при решении данной проблемы является инъекционное чрезкожное введение объемообразующих средств для создания острого ректоанального угла и удлинения анального канала (полиакриламид гель, модифицированный коллаген, свиной коллаген, силиконовый биоматериал и др. (Комиссаров И.А. и соавторы, Haab).
Недостатком предложенных методик, на наш взгляд, является высокая себестоимость искусственных материалов и риск аллергических осложнений. Нами разработан малоинвазивный метод лечения энкопреза у детей с использованием в качестве объемообразующего средства жировой ткани, взятой у больного ребенка (рац. предложение 25/11 от 13.12.11г, патент на изобретение № 2539188 от 28.11.2014г.).
Методика.
Для выполнения операции необходим стандартный набор инструментов, применяемый для липосакции и липофилинга (Рисунок 1).
Подготовка больного. Накануне операции ребенку делают очистительную клизму. Операция проводится под общим обезболиванием в
операционной. Жир забирается с области живота или наружной поверхности бедра в объѐме 60-80 мл с предварительной инфильтрацией подкожной клетчатки раствором Кляйна (Рисунок 2).
Кровь и травмированные жировые клетки, полученные при заборе, отмывают физиологическим раствором в течение 15-20 мин. Полученный аутожир отстаивается в шприцах, возможно центрифугирование для ускорения процесса.
Техника операции.
Больной укладывается на операционном столе в промежностном положении (Рисунок 3).
Анальную и перианальную области тщательно
обрабатывают антисептическим раствором. Отступя на
1,5- 2 см от заднего прохода, кзади на 6-ти часах хирург с помощью скальпеля делает кожный разрез длиной до 0,2 см. Затем, с помощью шприца в 10 мл, снабженным тонкой канюлей для липофилинга (8-10 см), вкалывает иглу в ретроанальное пространство между анальным отверстием и копчиком под контролем введенного в просвет кишки левого указательного пальца на глубину 3-4 см в зависимости от возраста.
Под некоторым давлением хирург вводит в ретроанальную область веерным методом
1-2мл на кг веса больного, но не более 80 мл аутожира. Аутожир распространяется в ретроанальной области виде полумесяца, удлиняя анальный канал и уменьшая аноректальный угол. После введения жировой ткани игла извлекается, рана на промежности ушивается одним рассасывающимся швом, накладывается лейкопластырная наклейка, и больной переводится в палату. В послеоперационный период назначают антибиотики, обезболивание. Ограничений в диете и режиме не требуется. Как правило, на второй день дети могут быть выписаны из стационара.
В детском хирургическом отделении КГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» г.Хабаровска пролечено 18 детей, из них девочек – 2, мальчиков – 16. Средний возраст детей составляет 9 лет. С функциональным энкопрезом наблюдалось 4 детей, с энкопрезом после хирургических вмешательств – 14 детей, в том числе после брюшно-промежностной проктопластики – 8 детей и после пластики ануса в период новорожденности – 6 детей. В плане реабилитации дети получали физиолечение, направленное на восстановление тонуса сфинктеров прямой кишки и пуборектальной мышцы. После проведения лечения заявляемым способом полное восстановление запирательной функции мышечного аппарата прямой кишки у детей с функциональным энкопрезом наступило у всех 4-х детей. У 11 детей с истинным энкопрезом отмечено появление позыва на акт дефекации, отсутствие энкопреза, у 3 детей сохранялось периодическое недержание жидкого кала. Осмотр проведен через 6 месяцев после лечения. Дети с функциональным энкопрезом жалоб не предъявляют, отмечается полное восстановление замыкательного аппарата прямой кишки. Рентгенологически отмечается формирование острого ректоанального угла, удлинение анального канала (Рисунки 4, 5). Дети с истинным энкопрезом удерживают твердый кал, трем детям потребовалось повторное введение аутожира. Осложнений не отмечено ни у одного ребенка.
Выводы: Метод лечения с использованием аутожира позволяет повысить эффективность лечения детей с энкопрезом и улучшить качество их жизни. Используемый аутожир является оптимальным материалом. Разработанный нами метод введения аутожира в ретроректальное пространство с формированием острого ректоанального угла и удлинением анального канала прямой кишки является эффективным и малоинвазивным способом оперативного лечения
недержания кала у детей. Наибольший эффект от данного метода лечения проявляется у детей с функциональным энкопрезом.
Список литературы
1.
И.А. Комиссаров и др., Первый опыт гелевой пластики анального канала у детей с недержанием кала // Вестник хирургии им. И. И. Грекова.
- 2010. - Т. 169, N 3. - С. 57-59
2.
И.А. Комиссаров
К вопросу о классификации и выборе метода лечения недержания кала у детей.// Ж. Вестник хирургии.-1997, №2.-С.85-87.
3.
Э.И. Кубьяс , Левин А.Н. Лечение энкопреза у детей.// Ж. Педиатрия.-1980,№2.-С.67.
4.
Hansberger F.X. Quantititive studies on the development of autotransplants of immature adipose tissue//Anal.Ree– 1995- P 507.
5.
Hoffman Ch. L'evenement de la psichanalise.// Le Carnet PSY, №60.-fev.2001.- P.27-29.
