Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ФОНОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ И ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ЖЕНЩИН РЕСУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Авторы:
Город:
Саранск
ВУЗ:
Дата:
10 января 2016г.

Насколько часто приходится практикующим акушерам - гинекологам встречаться с заболеваниями шейки матки. И наверняка, каждый, кто начал знакомство со статьей ответит, что часто, как в акушерской, так и в гинекологической практике. Порой мы занимаемся либо гипердиагностикой, либо не всегда правильно и вовремя оцениваем сложность ситуации.
В силу своей доступности, шейка матки является одним из основных объектов амбулаторной акушерско – гинекологической практики. За последние десять лет тенденция роста рака шейки матки (РШМ) женщин репродуктивного возраста увеличилась в 2 раза по России и в 1,1 раза по республике Мордовия.
Доклиническое существование опу холи, процесс канцерогенеза, является многолетним и про ходит, как правило, через прогрессирование фоновыхзаболеваний шейки матки.
Инфицирование женщин вирусом папилломы человека (ВПЧ), один из важнейших факторов канцерогенеза шейки матки. К сегодняшнему дню известно более 120 типов ВПЧ, значимая часть которых поражает слизистые урогенитального тракта и имеет градацию высокого и низкого – онкогенного риска. В виду своей эпителиотропности жизненный цикл вирусов завершается в полностью дифференцированном плоском эпителии. Поражение базальных и незрелых метапластических клеток многослойного плоского эпителия, путем передачи ВПЧ контактом со слущенными кератоцитами инфицированного человека, завершает цикл репликации вируса по мере дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия, что диагностирует его методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
В большинстве наблюдений, ВПЧ протекает бессимптомно и возможность передачи такая же, как при экзофитном кондиломатозе. В наших исследованиях, проявления ВПЧ – инфекции наблюдались в клинической, субклинической формах двух категорий вируса: высокого онкогенного риска и низкого онкогенного риска. Самостоятельная элиминация клинических проявлений кондилом наблюдалась в ничтожно- малом проценте случаев 0,02% исследований. Это, вероятно, позволяет думать об активации клеточного иммунитета пациенток.
Инфицированность ВПЧ приводит к клеточному изменению, а именно к внедрению новой генетической информации генома ВПЧ и, как следствие способность генных продуктов блокировать функцию ряда клеточных процессов, а именно блокируется функция клеточных беков; ускоряется процесс ангиогенеза за счет повышения уровня индукторов ангиогенеза, ускоряется активация эндотелия; замедляются процессы апоптоза.
Целью нашего исследования является обеспечение грамотного диспансерного наблюдения, своевременная диагностика и оптимизация лечения пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки в сочетании с ВПЧ генитального типа.
Нами проведено обследование 240 женщин репродуктивного возраста (19 – 44 лет) с доброкачественной патологией шейки матки, 160 исследованных из них были с эктопией шейки матки. Немаловажным критерием было наличие родов в анамнезе, минуя операции путем кесарева сечения. Пациентки с эктопией шейки матки были разделены на 3 группы: 1 группа- 80 женщин с диагнозом эктопия шейки матки, в лечебную тактику которых вхо дил метод криодеструкции и радиоволновой метод аппаратом « ФОТЕК Е 81 М»; 2 группа 80 пациенток имеющих эктопию шейки в сочетании с ВПЧ урогенитального типа, лечебная тактика которых носила аналогичную методику первой группы исследованных, и 3 группа пациенток наряду с деструктивными методами велась в соответствии противовирусной, и иммуномодулирующей терапии. В алгоритм обследования групп женщин было включено: бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков, цитологическое исследование мазков, расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки с гистологической верификацией биоптата, ПЦР-диагностика отделяемого уретры и цервикального канала, иммуноферментный анализ крови (ИФА).
В период обследования все женщины имели опыт сексуальных отношений. С целью оценки сексуального поведения был проведен анализ числа половых партнеров в анамнезе, учитывая половой путь передачи ВПЧ - инфекции.
Трое и более половых партнеров в анамнезе имели пациентки 1- ой группы в 24,5% случаев и во 2 – ой, и 3-ей группе в 60- 83,5 % обследованных. Опрос на наличие в анамнезе ПВИ у пациенток и их партнеров в анамнезе показал, что во 2- ой и 3-ей группе в 37 % случаев наличие кондилом на наружных половых органах, перианальной области имело место быть.
Несовершенство иммунологических реакций в организме, частая смена половых партнеров обусла вливает высокую частоту заболеваний передаваемыхполовым путем в обеих группах.
Обращает на себя внимание высокая частота патологии шейки матки в анамнезе пациенток 2 -ой и 3-ей групп исследований, которым проводилось какое-либо лечение ранее. Эктопия, эндо - и экзоцервицит, эктропион наблюдались в 44,3% случаев.
Интересен факт контрацептивного анамнеза пациенток обследованных групп: в 1 -ой группе пациентки в 67,5% случаев пользовались барьерным методом контрацепции, 24,3% - принимали комбинированные оральные контрацептивы, 3,7% – пользовались физиологическим методом и 4,5% женщин на момент проведения обследовании и лечения не имели половых контактов. Во второй и третьей группах обследованных, превалировали пациентки с применением комбинированных оральных ко нтрацептивов 34,5%, барьерный метод контрацепции, а именно применение презервативов использовали 15,4% женщин, 47,1% исследуемых не использовали никакие из методов контрацепции и 3% пациенток, в течение исследования не имели половых контактов. Репродуктивный анамнез данных групп пациенток существенных особенностей не представлял, однако, следует заметить, что во второй и третьей группах исследованных число прерываний беременности превышало в 1,8; 2,9 раза, соответственно, показатель первой группы. Вероятно , искусственный фактор травматизации шейки матки способствует проникновению ВПЧ в поврежденный эпителий, что создает неблагоприятные условия в процессе лечения шейки матки, возможность рецидива и осложнений фоновых процессов в последствие.
Диагностика эктопий шейки матки включающая в себя цитологическое обследование, была представлена простой пролиферацией цилиндрического эпителия, нейтрофилами и в некоторых случаях гистиоц итарными элементами. Во второй и в третьей группах, в 2,5% цитологических обследований, заключение было дисплазия от 1 до 3 степени. В целях разрешения спорных результатов цитологического, кольпоскопического исследований, всем пациенткам было проведено ДНК - типирование вируса папилломы человека методом ПЦР, что позволяло выявить женщин с повышенным риском развития в будущем CIN и выбрать оптимальную стратегию ведения пациентки с назначением противовирусной терапии. Первая группа пациенток с отрицательным результатом ВПЧ методом ПЦР. Вторая и третья группы женщин, с положительным результатом ВПЧ от низко онкогенного, до высоко онкогенного типов вируса, в 79,9% случаев.
Гистологический материал биоптата шейки матки представлен в 89% случаев во второй и третьей группах паракератозом, дискератозом, койлоцитозом и воспалительной реакцией эпите лия. В первой группе, у 12% пациенток наблюдался слабовыраженный паракератоз, в 66,3% -прогрессирующая псевдоэрозия шейки матки с выраженным воспалением и 11,7% папиллярная либо железистая эктопия шейки матки с эпидермизацией.
Лечение пациенток первой группы включало в себя криодеструктивный метод, метод радиоволнового лечения шейки матки аппаратом « ФОТЕК Е 81 М», пациенткам второй группы назначался аналогичный метод лечения, но с учетом положительной ПЦР - диагностики противовирусная терапия не назначалась. Пациентки третьей группы наряду с деструктивными методами лечения получали курсовые дозы противовирусных и иммуномодулирующих препаратов. Результат лечения оценивали через 2-6-12 месяцев. Оценивали процесс регенерации шейки матки в условиях проведения контрольной кольпоскопии, через 6 месяцев после лечения назначали повторное обследование ПЦР, через 10 – 12 месяцев повторяли цитологическое исследование.
Пациентки третьей группы наряду с деструктивными методами лечения получали комбинированную противовирусную и иммуномодулирующую терапию. За 7 – 10 дней до проведения радиоволновой деструкции шейки матки либо криодеструкции назначались противовирусные препараты «Изопринозин», « Инозин пранобекс» по указанной в инструкции схеме и дозе. На пике проведения деструкции шейки матки назначали российский препарат фирмы « БИОНОКС» Имунофан. Аптечная сеть иммуномодуляторов пестрит множеством препаратов и вопрос иммунотерапии индивидуален в каждом конкретном случае. Наш выбор был основан на свойстве препарата оказывать иммуностимулирующее, детоксикационное действие, инактивирует свободнорадикальные и перекисные соединения. Действие Имунофана основано на нормализации работы иммунной и окислительно – антиокислительной систем организма. Способ применения и дозы препарата: Имунофан назначали курсами внутримышечно или ректально в разовой суточной дозе 50 мкг (1 ампула) и 100 мкг (1 свеча) в течении 10 дней, либо через день в течении 20 дней. Повторный курс рекомендовали через 3 месяца. Противопоказанием к назначению препарата была индивидуальная непереносимость.
При подведении итогов в лечении пациенток трех исследуемых групп, нами выявлено: в 1 и 3 группах процесс регенерации шейки матки наблюдался в 85,3% и 74,8% случаев, соответственно. Цитологическое исследование в данных группах имело положительные результаты, практически в 90% случае цитограмма была без каких – либо особенностей. ПЦР – диагностика проведенная контрольно, через 12 месяцев после проведенного лечения в третьей группе, дала следующие результаты: в 13,4% ВПЧ-тест высокого онкогенного риска был позитивным и в 7,5% наблюдался позитивный низко онкогенный тест. Во 2 – ой группе исследованных в 64% случаев полноценной эпителизации шейки матки добиться не удалось, вероятна связь низкого потенциала резервных клеток эпителия и персистенции вируса. ВПЧ- тест существенных результатов не имел после деструктивных методов лечения и бал позитивным в 93,7% случаев.
Таким образом, назначение противовирусной и иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении фоновых заболеваний шейки матки в сочетании с ВПЧ- инфекцией, ввиду высокой ее распространенности, проведение деструктивных методов терапии позволяет добиться хорошего клинического эффекта и возможно снизить заболеваемость предраком и раком шейки матки.

Список литературы

1. Минкина Г.Н., Ману хин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М 2001; 118.
2. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. М: МЕД пресс-информ 2008; 56.
3. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки: Руководство для практикующего врача. М: ГЭОТАР-Медиа 2005; 144.