27 марта 2016г.
Введение.
Хронический эндометрит (ХЭ) – клинико - морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфо - функциональных изменений эндометрия, приводящих к нарушению его циклической трансформации и рецептивности [1].
В настоящее время общепринятой тактикой в лечении хронического эндометрита является комплексный подход в два этапа. Сущность первого этапа заключается в элиминации повреждающего эндометрий микробного фактора и снижению активности вирусной агрессии посредством проведения этиотропной терапии антибиотиками, анаэробными средствами и противовирусными препаратами. В случаях, когда посевы эндометрия оказываются стерильными, допустимо проведение эмпирической антибактериальной и противовирусной терапии [2].
Цель проведения второго этапа лечения ХЭ заключается в восстановлении морфофункционального потенциала эндометрия путѐм устранения результатов вторичных повреждений ткани (коррекции фиброзирующих и склеротических процессов, последствий ишемии, восстановлению гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия), приводящих в конечном итоге к ишемии эндометрия. Характер терапии ХЭ на данном этапе зависит от морфофункционального состояния эндометрия и наличия сочетанной гинекологической патологии [1, 3].
Однако, несмотря на существующие эффективные методы комплексной терапии данной патологии, конечные результаты не всегда бывают желаемыми. Причиной тому является отсутствие единого диагностического и лечебного подхода к решению данного вопроса, и, в первую очередь, антибиотикорезистентность, а также выраженная иммунодепрессия при данной патологии [2,4]. Поэтому продолжается поиск новых лекарственных препаратов, обладающих достаточным антибактериальным и иммуностимулирующим эффектом при лечении больных с ХЭ.
Цель работы. Оценка иммуномодулирующего действия препарата повидон-йод в комплексном лечении хронического неспецифического эндометрита.
Материал и методы. Под наблюдением находились 88 пациенток, страдающих хроническим неспецифическим эндометритом. Основную группу составили 34 пациентки с подтверждѐнным диагнозом хронический эндометрит, которым наряду с комплексной терапией ежедневно под контролем гистероскопа полость матки обрабатывалась 5% раствором повидон-йод, 20,0.
В группу клинического сравнения 1 вошли 26 пациенток, которым с комплекс лечения включали санацию полости матки водным раствором хлоргексидина 0,05% 20,0.
Группу клинического сравнения 2 составили 28 больных хроническим эндометритом, в комплекс лечения которым назначали внутриматочное введение раствора 1% раствора диоксидина до 50,0.
Повидон–йод (povidonum-Iodum) – 10% раствор для наружного применения биологически активное вещество представляющий собой свободный комплекс элементарного йода с нейтральным, амфипатическим органическим соединением, который служит резервуаром с замедленным высвобождением йода. Повидон-йод - антисептик широкого спектра действия.
В его составе: повидон-йод -10 г., ноксинол 9 -0,312 г., глицерин-1,5 г., динатрия гидрофосфат 12 – гидрат - 0,32 г., лимонная кислота-q.s, натрия гидроксид - q.s, вода деминерализованная – до 100мл.
Хлоргексидин (chlorhexidine) – 0,05% водный раствор, представляет собой лекарственный препарат,ант исептик. Химическое название - 1,6- ди- (парахлорфенилгуанидо)-гексан.
Диоксидин (dioxidinum) – 1% раствор для внутриполостного применения. Производные его обладают антибактериальным эффектом, легко вступают в окислительно-восстановительные реакции. В составе препарат- 1,4 ди-окись 2,3 –бис (оксиметил) хиноксалин, консервант и вода для инъекций.
Диагностика ХЭ включала тщательный сбор анамнеза, осмотр, комплексное микробиологическое обследование, ультразвуковое и допплерометрическое исследование, гистологическую верификацию, культуральную диагностику, оценку показателей иммунитета.
Эхографическое исследование проводили на 5-7 и 17-21 день менструального цикла. Основными признаками были: асимметричность расширения полости матки, неровность внутренней поверхности эндометрия, обнаружение участков повышенной эхогенности различной величины и формы, внутри которых определялись отдельные участки неправильной формы со сниженной эхогенностью. Другим важным признаком ХЭ было обнаружение пузырьков газа, иногда с характерным акустическим эффектом «хвоста кометы».
Гистологическая верификация диагноза хронического эндометрита была проводилась на общепринятых критериях. В основе заболевания лежит комплекс гистологических изменений, с присутствием плазматических клеток, очаговый фиброз стромы и стромальный отѐк, склеротические изменения стенок спиральных сосудов эндометрия и воспалительная лимфоидная инфильтрации.
Всем пациентам проводилось комплексное микробиологическое обследование, включающее культуральный метод с определением количественного и видового состава микроорганизмов. Наиболее часто высевалась смешанная условно патогенная микрофлора: эпидермальный стафилококк (67%), золотистый стафилококк (10%), кишечная палочка (32%), протей (8%), энтерококк (65%), гемолитический стрептококк (12%), грибы (15%), ключевые клетки (8%).
Оценивались также следующие показатели: лейкоцитарная формула, количество Т и В –лимфоцитов, уровни сывороточных иммуноглобулинов, показатели про- и противовоспалительных цитокинов. Комплекс иммунологических исследований крови включал определение концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (Il-1β, Il-4, Il-6).
Гистероскопия выполнялась всем пациентам ежедневно с диагностической и лечебной целью. Основными диагностическими признаками хронического эндометрита были: неравномерная толщина эндометрия, полиповидные нарастания, неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки, точечные кровоизлияния, очаговая гипертрофия слизистой оболочки. Наиболее надѐжным гистероскопическим маркѐром ХЭ были обнаруженные микрополипы, представляющие васкуляризованные врастания менее 1 мм в диаметре, покрытые эндометрием и характеризующиеся накоплением лимфоцитов и плазматических клеток.
В комплекс лечения включали антибиотикотерапию с учѐтом чувствительности, актовегин в/в капельно №10, магнитотерапию и внутривенное лазерное облучение крови, полиоксидоний, витаминотерапию.
Комплексное лечение пациенток с хроническим эндометритом проводили в течение 10 дней. Ежедневно под контролем гистероскопии выполняли внутриматочное введение указных выше лекарственных препаратов. Преимуществом гистероскопии было непосредственное воздействие лекарственных средств на очаг воспаления, а также визуальная оценка эффективности проводимой терапии в динамике.
Полученные результаты исследования подвергали статистической обработке с использованием программы «Statistica V.6.0»
Результаты собственных исследований.
Клиническая картина ХЭ была типичной в 3-х группах больных: боли внизу живота отмечались у 72,6% в основной, в 81,6% и 83,8% в группах сравнения №1 и №2 соответственно. Патологические бели наблюдались в основной группе у 69% пациенток, в группах сравнения в 75% и 72% соответственно. Периментструальные кровянистые выделения отмечались в 92% случаях в основной группе и в 88% и 84% в группах клинического сравнения. Диспареуния наблюдалась в 56% в основной группе и в 64% и 58% в группах сравнения.
Клинический эффект оценивали по субъективным ощущениям пациентки, данным эхографии, бимануального гинекологического исследования, гистероскопии. Каждый пункт оценивали по пятибалльной шкале с учѐтом того, что максимальный эффект оценивался в 5 баллов (0 баллов- отсутствие эффекта). Суммарный эффект от лечения в 26-30 баллов мы оценивали как полный (полное излечение), в 20-25 баллов –как значительный, в 15-19 баллов – как частичный и ниже 14 баллов как отсутствие эффекта от лечения.
На 3 сутки в группах больных эффект от проводимой терапии отсутствовал. На 7 – е сутки в основной группе (пациенты, получающие в комплексной терапии повидон - йод) достигнут значительный клинический эффект, тогда как в группе клинического сравнения 1 (получающие в комплексном лечении хлогексидин), равно как и в группе клинического сравнения 2 (пациенты, получающие в комплексе интравагинальную санацию диоксидином) клинический эффект отсутствовал, несмотря на некоторую положительную динамику. На 10 сутки в основной группе пациенток достигнут полный клинический эффект, в группах сравнения как частичный и значительный соответственно в ГКС 1 и ГКС 2. Таким образом, получив суммарный клинический эффект с полным выздоровлением в основной группе в 27 баллов мы можем констатировать наибольшую эффективность препарат повидон-йод в комплексном лечении хронического неспецифического эндометрита по сравнению с препаратами сравнения.
Оценивая динамику проведѐнного лечения ХЭ с применением указанных препаратов, наблюдалась способность клеток к продукции цитокинов (Рисунок 1)
В результате проведѐнного лечения к 10 суткам отмечалось снижение уровня прововоспалительного Il -1β в основной
группе пациенток и группе клинического сравнения 2. При этом имелась достоверная разница между основной группой и группами клинического сравнения (р≤0,00001). В ГКС 1 противовоспалительный
Il- 1β достоверно не снижался.
Аналогично на фоне курсового лечения препаратом повидон-йод отмечено также снижение уровня Il -6 с приближением к нормальным величинам к 3 визиту (10 день). При этом имелась достоверная разница в эффективности препарата между основной группой и группами
клинического сравнения (р=0,000002) (Рисунок 2).
Мы также отметили
достоверное повышение уровня провоспалительного Il-4 как в основной группе, так и группах клинического сравнения. Однако достоверной разницы в этом показателе между ГКС 1 и ГКС 2 выявлено не было (Рисунок 3).
Таким образом, на фоне проводимой комплексной терапии с применением препарата повидон-йод отмечено снижение уровней провоспалительных цитокинов и повышение противовоспалительных цитокинов, что свидетельствовало о снижении активности воспалительного процесса. Иммуномодулирующий эффект повидон-йода был более выражен, чем у препаратов сравнения.
Список литературы
1. Тихомиров А.Л.,
Сарсания
С.И., Тускаев К.С.
Актуальность применения повидон-йода в практике акушера-гинеколога // Российский медицинский журнал.-2014.-№1.-С.12-13.
2.
Шуршалина А.В.,
Ежова
Л.С.,
Силантьева
Е.С. Патогенетические подходы к терапии хронического эндометрита // Журн. Акушерство и гинекология.-2004, №6.-С.54-56.
3.
Cherry M., Daly C.G., Mitchell D. Effect of rinsing with povidone-iodine on bacteraemia due to scaling: a randomized-controlled trail // J. Clin. Periodontol.-2007.-Vol.34, №2.-P.148-155.
4.
Darouiche R.O., Wall M.J. Chlorhexidine – alcohol versus povidone iodine for surgical – site antisepsis // N. Engl. J. Vtd.-2010.-Vol. 362.-P.8-26.
