В настоящее время вопрос о целесообразности эндобилиарных вмешательств у пациентов с острым некротическим панкреатитом и патологией желчных протоков остается дискутабельным. Противники выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) считают, что при этом вмешательстве высок риск дополнительного повреждения поджелудочной железы, в то же время в ряде исследований было показано отсутствие тяжелых осложнений и хорошие результаты при использовании ЭРХПГ в лечении пациентов с острым билиарным панкреатитом [1, 2, 4, 7, 9, 10, 11, 12, 13]. Сообщения о результатах применения ЭРХПГ у пациентов с разной степенью тяжести острого панкреатита достаточно противоречивы, кроме того, существенно затрудняет решение вопроса о необходимости эндобилиарного вмешательства при этом заболевании частая невозможность ранней дифференциальной диагностики внутрипротоковой патологии и сдавления желчных протоков извне [5, 6, 8].

В настоящей работе была выполнена оценка эффективности и безопасности выполнения ЭРХПГ у пациентов с билиарной гипертензией  и острым  панкреатитом различной степени тяжести. Были проанализированы результаты лечения 40 пациентов (таб.1). В соответствие с классификацией Атланта 3 пересмотра у 62% из них имел место панкреатит средней степени тяжести, у 38% - тяжелый панкреатит с персистирующей органной недостаточностью и локальными и системными осложнениями. Оценивали тяжесть физиологического состояния больных при поступлении в стационар по шкале ТФС, индекс поражения брюшной полости (шкала ИПБП) [3], выраженность системной воспалительной реакции (ССВР) и тяжесть полиорганной недостаточности (ПОН) по шкале SOFA.

Все пациенты получали рекомендуемую комплексную консервативную терапию, больным с гнойными осложнениями выполняли санирующие оперативные вмешательства. В целях купирования билиарной гипертензии производили ЭРХПГ, для снижения риска дополнительного повреждения поджелудочной железы - с соблюдением специальных мер предосторожности. На диагностическом этапе использовали нитиноловые струны-проводники, облегчающие селективную канюляцию желчных протоков и уменьшающие травматизацию сосочка. В случаях выявления ущемленного конкремента в ампуле, чтобы не травмировать слизистую в области устья ГПП, рассекали «крышу» ампулы сосочка атипично - с помощью игольчатого электрода в области наибольшего выбухания продольной складки. При необходимости такой разрез продлевали обычным канюляционным способом. После удаления ущемленного конкремента выполняли контрастирование желчных протоков и при выявлении в них конкрементов – литоэкстракцию с помощью корзинки Дормиа, а при необходимости – установку полимерного билиарного стента.

Всего было произведено 50 эндобилиарных вмешательств, во всех случаях, кроме 2 повторных, - с выполнением ЭПСТ. В ходе диагностических этапов ЭРХПГ было установлено, что из 50 случаев чаще всего причиной билиарной гипертензии являлся холедохолитиаз без развития острой окклюзии ампулы БДС (Рисунок 1), причем у трети - микрохоледохолитиаз со стенозом БДС. В 1 случае при ЭРХПГ была выявлена протяженная стриктура дистальной части общего желчного протока за счет сдавления извне, внутрипротоковая патология отсутствовала. У 6 пациентов ЭРХПГ выполнялась неоднократно: у 4 – в связи с неэффективностью первой попытки канюляции из-за отека папиллярной области, у 2 – в связи с рецидивом холедохолитиаза. В 3 случаях был диагностирован изолированный стеноз БДС и производилась только санация протоков, в 38 случаях была выполнена литоэкстракция. У одного пациента с неоднократным рецидивом холедохолитиаза для профилактики вклинения конкремента был установлен полимерный стент. У пациента со сдавлением холедоха была выполнена ЭПСТ, бужирование зоны сужения и установка стента, в последующем производилась санация и замена стента.

У 65% больных ЭРХПГ была выполнена на 1-2 сутки, при наличии признаков острой окклюзии ампулы БДС - в ближайшие часы. Двум пациентам на 1 этапе лечения в целях купирования билиарной гипертензии была наложена холецистостома, а ЭРХПГ выполнялась на 6 и 18 сутки. В остальных случаях позднее выполнение ЭРХПГ было связано с отсутствием признаков патологии желчных протоков в ранние сроки развития острого панкреатита.

Результаты и обсуждение

Серьезного ухудшения состояния больных непосредственно после выполнения ЭРХПГ зарегистрировано не было. В 6 случаях из 50 в течение суток после манипуляции отмечалось умеренное снижение артериального давления, и в одном – у пациентки старческого возраста наблюдались нарушения психического статуса с дезориентацией. Все 7 случаев были расценены как осложнения внутривенной седации и не имели серьезных последствий. В 1 случае при проведении повторной ЭРХПГ у пациента с рецидивирующим холедохолитиазом было диагностировано состоявшееся кровотечение из зоны ЭПСТ, при этом клинические признаки кровопотери отсутствовали. Других случаев кровотечений зарегистрировано не было. Средний уровень гемоглобина крови составил 129±3 г/л до и 123±2 г/л после вмешательства, то есть изменения практически отсутствовали.

В 2 случаях после выполнения  эндобилиарного вмешательства  имела место отрицательная  динамика ультразвуковой картины, сопровождающаяся нарастанием амилаземии и лейкоцитоза и клиническими признаками прогрессирования острого панкреатита, ни в одном из этих случаев у пациентов в ходе заболевания не произошло развития органной недостаточности и других тяжелых осложнений панкреонекроза. Еще в 7 случаях после выполнения ЭРХПГ имело место кратковременное нарастание амилазы крови без ухудшения клинической и инструментальной картины. В 5 из них уровень амилазы повысился не более чем на 100 ед., и только в 2 произошло серьезное повышение – на 1000 ед. и на 500 ед., сопровождавшееся увеличением лейкоцитов крови, однако уже через 2 суток эти показатели нормализовались, а при контрольном УЗИ отмечалась положительная динамика. Частота перечисленных осложнений эндобилиарных вмешательств у  пациентов с острым некротическим панкреатитом приведена на Рисунке 2.

На рис.3 приведена частота осложнений эндобилиарных вмешательств, выполненных при средне-тяжелом и при тяжелом остром панкреатите. Хорошо видно, что в случаях тяжелого течения заболевания не наблюдалось роста частоты осложнений по сравнению со средне-тяжелым течением (суммарная частота осложнений - 26% против 37%, разница не достоверна). Выполнение ЭРХПГ не сопровождалось серьезным ухудшением состояния даже у наиболее тяжелых больных. Пациенту, поступившему в стационар в состоянии крайней тяжести (ТФС 12 баллов), ЭРХПГ было выполнено через 2 суток после стабилизации состояния, при этом какие-либо осложнения вмешательства отсутствовали. В единственном случае с летальным исходом смерть пациента произошла на 56 сутки на фоне абдоминального сепсиса, исход не был связан с выполнением ЭРХПГ.

У большинства пациентов с острым некротическим панкреатитом и билиарной гипертензией после ЭРХПГ имела место положительная динамика течения заболевания. В 82% случаев после выполнения ЭРХПГ с ЭПСТ уровень амилазы крови снижался, в первые сутки после вмешательства произошло снижение с 1095±189 ед. до 635±105 ед. (Р<0,007) и нормализация этого показателя в течение еще 3-5 суток (73±12 ед., Р<0,001). Размеры головки поджелудочной железы уменьшились с 33,9±1,3 мм до 26,3±1,1 мм (Р<0,001). Достоверное снижение лейкоцитов произошло не сразу (12,2±0,7*109/л до и 12,3±0,8*109/л после ЭРХПГ), но к 3-5 суткам после вмешательства их  уровень нормализовался (8,2±0,6*109/л, Р<0,001). При этом уже в 1 сутки после ЭРХПГ количество признаков ССВР у пациентов снизилось с 1,3±0,2 до 0,9±0,1 (Р<0,02), еще более значительно снизилась тяжесть ПОН. Количество баллов по шкале SOFA у пациентов, имевших до вмешательства признаки полиорганной недостаточности, за сутки уменьшилось с 3,2±0,4 до 1,8±0,3 баллов (Р<0,007).

Уровень общего билирубина крови снизился с 54,7±7,6 до 29,5±4,3 мкмоль/л (Р<0,001) за сутки после эндобилиарного вмешательства и полностью нормализовался в течение 3-5 суток (13,2±0,9 мкмоль/л, Р<0,001). Прямой билирубин в первые сутки снизился с 42,5±7 мкмоль/л до 19,6±3,9 мкмоль/л (Р<0,001) и в течение 3-5 суток достиг среднего уровня 7,5±0,9 мкмоль/л (Р<0,002). Диаметр холедоха через сутки уменьшился с 11,1±0,5 мм до 7,9±0,2мм (Р<0,001), длина желчного пузыря – с 89,1±3,7 мм до 68,1±2,2 мм (Р<0,001). Имело место также быстрое снижение среднего уровня аминотрансфераз: АСТ с 263±55 ед. до 110±21 ед. и АЛТ с 265±53 ед. до 178±32 ед. (Р<0,001) за сутки. Через 3-5 суток уровень АСТ и АЛТ составил 38±7 ед. и 67±7 ед., соответственно.

Следует подчеркнуть, что уже на начальных этапах исследования предварительный анализ показал нецелесообразность перенесения выполнения ЭРХПГ у пациентов с первичной патологией желчных протоков на 2 этап лечения – после выполнения холецистостомии в целях купирования желчной гипертензии и стихания явлений панкреатита. Поэтому такая тактика была использована только у 2 больных и больше не применялась (таб. 3). По сравнению с больными, которым сразу выполняли ЭРХПГ, при ее перенесении на 2 этап увеличиваются масштабы поражения брюшной полости (разница ИПБП 6,1±2,2 баллов, Р<0,01), частота развития гнойных осложнений и ПОН, достоверно и значительно удлиняются сроки госпитализации (разница составила 22,9±4,8 суток, Р<0,001).

Однако у пациентов с острым некротическим панкреатитом и билиарной гипертензией, вызванной не внутрипротоковой патологией, а сдавлением желчных протоков извне, напротив, выполнение ЭРХПГ не улучшает результаты лечения и, вероятно, в целях купирования у них желтухи является целесообразным наложение холецистостомы. В настоящее исследование был включен один пациент 36 лет с нитевидным сужением дистальной части общего желчного протока за счет увеличения головки поджелудочной железы и образования инфильтрата и большого жидкостного скопления в сальниковой сумке (таб. 3). Уровень билирубина составлял 129 мкмоль/л. Были выполнены ЭПСТ, бужирование и установка билиарного стента, но в связи с развивающейся дисфункцией стента в течение 20 суток еще трижды пришлось выполнять рестентирование. Срок госпитализации больного составил 30 суток, ИПБП – 10 баллов, что значительно выше средних по группе значений.

Заключение

Таким образом, выполнение ЭРХПГ эффективно при остром некротическом панкреатите и билиарной гипертензии, вызванной внутрипротоковой патологией, при этом откладывать эндобилиарное вмешательство на поздние сроки (после купирования панкреатита) не целесообразно. Патология желчных протоков является у этих пациентов причиной как билиарной гипертензии, так и острого панкреатита. Поэтому ЭРХПГ не только эффективно устраняет желчную гипертензию, но и в большинстве случаев обеспечивает положительную динамику течения панкреатита. Это происходит как при среднетяжелом, так и при тяжелом остром панкреатите, в том числе у пациентов, поступающих в стационар в состоянии крайней тяжести. Отрицательные последствия эндобилиарных вмешательств чаще всего ограничиваются развитием транзиторной амилаземии, в то время как частота прогрессирования панкреатита вследствие ЭРХПГ по полученным данным не превышала 4%, и тяжелого течения заболевания в этих случаях не наблюдалось.

Таблица 1  

Характеристика больных

Количество больных	40
Пол больных	мужчин – 27%, женщин – 73%
Возраст больных	52,7±2,6 лет (от 21 до 80 лет)
Тяжесть состояния при поступлении (шкала ТФС)	5,9±0,3 баллов (от 4 до 12 баллов), состояние средней тяжести – 78%, тяжелое состояние (8-11 баллов по шкале ТФС) – 20%, состояние крайней тяжести (более 11 баллов) – 2%
Индекс поражения брюшной полости (ИПБП)	5,8±0,5 баллов (от 2 до 17 баллов), 1 степень – 90%, 2 степень – 5%, 3 степень – 5%

Максимальная за время заболевания выраженность ССВР	2±0,2 признака ССВР, отсутствие ССВР – 25%, 2 признака – 48%, 3 – 17%, 4 – 10%
Развитие ПОН	35%, по SOFA: 4,9±0,4 баллов (от 3 до 9)
Гнойные осложнения	5%
Средний срок госпитализации у выздоровевших пациентов	15,8±1,4 суток
Летальность	3%

 

Таблица 2 Результаты лечения острого панкреатита средней степени тяжести и тяжелого острого панкреатита (* - достоверные различия)

 

	Острый панкреатит:
	средней степени тяжести (частота ПОН - 0%)	тяжелый (частота ПОН - 93±25%)
Количество вмешательств	25	15
Средний ИПБП (баллов)	5,1±0,5	6,9±1,1
Количество признаков ССВР	1,8±0,2	2,4±0,3
Частота гнойных осложнений	0%	13±9%
Летальность	0%	7±7%
Средний срок госпитализации (суток)	13,3±1,1	19,9±3 * Р<0,02

   

Таблица 3  

Результаты лечения больных с острым некротическим панкреатитом и желчной гипертензией

	Выполнение ЭРХПГ при остром некротическом панкреатите:
	Первично - в целях купирования билиарной гипертензии, вызванной патологией желчных протоков	На 2 этапе лечения, после купирования билиарной гипертензии с помощью холецистостомии	В целях купирования билиарной гипертензии при сдавлении желчных протоков
Количество пациентов	37	2	1
Средний возраст (лет)	52,8±2,8	59±2	36
ТФС при поступлении (балл)	6,0±0,4	4,0	4,0
ИПБП (балл)	5,4±0,5	11,5±3,5	10
Частота гнойных осложнений	3±3%	50%	-

Частота ПОН	32±8%	100%	-
Летальность	3±3%	0%	-
Госпитализация (суток)	15,3±1,5	37±13	30

Список литературы

1.     Карпачев А.А., Солошенко А. В., Битенская Е. П.. Роль оперативной эндоскопии в лечении острого билиарного панкреатита. // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - Т. 15. - № 1. - С. 25-26.

2.     Кубачев К.Г., Кащенко В.А., Сишкова Е.А. и др. Опыт выполнения эндоскопических вмешательств при биллиарном панкреатите. Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии». - 2010. - С. 95-96.

3.     Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. // Новый медицинский журнал. - 1997. - № 3. - С. 10 - 13.

4.     Acosta J.M., Katkhouda N., Debian K.A. Early ductal decompression versus conservative management for gallstone pancreatitis with ampullary obstruction: a prospective randomized clinical trial. // Ann Surg. - 2006. - 243(1). - Р. 33-40.

5.     Aranda-Narváez J.M., González-Sánchez A.J., Montiel-Casado M.C. Acute necrotizing pancreatitis: Surgical indications and technical procedures. // World J Clin Cases. – 2014. - Dec 16. - 2(12). - 840–845.

6.     Burstow M.J., Yunus R.M., Hossain M.B., Khan S., Memon B., Memon M.A. Meta-Analysis of Early Endoscopic Retrograde  Cholangiopancreatography  ± EndoscopicSphincterotomy  Versus  Conservative   Management   for Gallstone Pancreatitis // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech.- 2015. - 25(3). -185-203.

7.     Friedland S., Soetikno R.M., Vandervoort J. Beside scoring system to predict the risk of developing pancreatitis following ERCP. // Endoscopy. - 2002. - № 34(6). - Р. 483-488.

8.     Manley C.U., Ma Lourdes O Daez, Peter P Sy. Early ERCP in Acute Gallstone Pancreatitis without Cholangitis: A Meta – analysis. // J Pancreas. - 2009. - 18. - 10(3). - Р. 299-305.

9.     Oria А., Cimmino D., Oscampo С.. Early Endoscopic Intervention Versus Early Conservative Management in Patients With Acute Gallstone Pancreatitis and Biliopancreatic Obstruction. A randomized clinical trial. // Ann. Surg. - 2007. - 245(1). - Р. 19-17.

10. Petrov M.S., van Santvoort H.C., van der Heijden G.J. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized trials. // Annual Surgery. - 2008. - 247 (2). - Р. 250-7.

11. Sanjay P., Yeeting S., Whigham C. Endoscopic sphincterotomy and interval cholecystectomy are reasonable alternatives to index cholecystectomy in sever acute gallstone pancreatitis (GSP). // Surg. Endosc. - 2008. - 22(8). - Р. 1832-7.

12. Siqin D., Wang C., Zhou Z., Li Y. The key event of acute pancreatitis: pancreatic duct obstruction and bile reflux, not a single one can be omitted. // Med Hypotheses. - 2009. - 72(5). - Р. 589-91.

13. Teoh A.Y., Poon M.C., Leong H.T. Role of prophylactic endoscopic sphincterotomy in patients with acute biliary pancreatitis due to transient common bile duct obstruction. // J Gastroenterol Hepatol. - 2007. - 22(9). - Р. 1415-8.