Своевременная диагностика и лечение острого аппендицита у беременных всегда представляет сложную междисциплинарную задачу и требует привлечения многих специалистов. Диагностическая ситуация осложняется ограниченными возможностями применения современных методов визуализации органов брюшной полости. Частота острого аппендицита при беременности величина довольна постоянная и составляет в 2-3% среди женщин, направляемых в стационар по поводу острого аппендицита. По общепринятым клинико- лабораторным исследованиям диагностика острого аппендицита у беременных возможна лишь в 25-50% случаев и частота диагностических ошибок составляет 25% - 31% [1, 2, 3]. Атипичность клинической картины заболевания обусловленная изменениями топографии органов брюшной полости, гормонального и иммунологического баланса во время беременности с одной стороны , ограниченные возможности применения видеоэндоскопических методов диагностики при больших сроках беременности с другой стороны обусловливают диагностическую сложность острого аппендицита у беременных [2,  3, 5, 6]. Следует подчеркнуть, что значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика между клиникой острого аппендицита и патологией обусловленной самой беременностью. Наиболее часто встречаемые симптомы острого аппендицита как повышение температуры тела, тошнота и рвота могут быть обусловлены гестозом , а появление боли может быть связано с угрозой прерывания беременности или развитием дистопированной беременности. Клиническая триада Дьелафуа, включающая в себя основные локальные признаки ОА в виде боли в правой подвздошной области, локального напряжения и болезненности, при больших сроках беременности не всегда четко  выявляется и вызывает сложности в диагностике данного  заболевания. Как показали результаты нашего анкетирования у 150 хирургов наиболее часто при диагностике острого аппендицита у беременных большое внимание уделяется выявлению симптомов Кохера-Волковича, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона и Щеткина-Блюмберга. При этом большинства (более 80%) хирургов не знают о симптомах Ризвана, Черемских-Кушниренко и Брендо, выявление которых являются более информативными во 2-ом и 3-ем триместре беременности.

Целью настоящего исследования явилось определить диагностическую значимость клинических признаков острого аппендицита при беременности с использованием шкалы Альварадо. Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента. Для статистической обработки качественных признаков: параклинических, аппендикулярных симптомов болезненности, лабораторных применяли двусторонний вариант точного критерия Фишера. Статистически значимыми различия считали при р<0,05.

Материал и методы.

За 2009-2014 г.г в хирургические и родильное отделения МБУЗ ГКБ №8 г.Уфы по поводу острого аппендицита было доставлено 1407 женщин. Из них прооперированы 884 (62,8%). Среди поступивших с диагнозом острый аппендицит 148 женщин имели беременность. Средний возраст беременных пациенток -24 ±6,7 лет. Для диагностики      острого аппендицита у беременных наряду с выявлением характерных признаков острого аппендицита применялась балльная шкала Альварадо [5].

Таблица 1  

Шкала Альварадо

Признаки	баллы
Симптом Кохера	1
Тошнота/ рвота	1
Потеря аппетита	1
Болезненность в правой подвздошной области	2
Симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области	1
Повышение температуры тела > 37,3°C	1
Лейкоцитоз > 10,5 X 109/л	2
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево	1
Всего	10

 

Результаты и обсуждение.

У 65 (43,9%) беременных при клинико-лабораторном и инструментальном исследованиях диагноз подтвержден и выполнена аппендэктомия. Беременные с острым аппендицитом по триместрам распределились следующим образом: 12 (18,5%) женщин в I-ом, 24 (36,9%)-во втором и 29(44,6%) в третьем триместре беременности. При анализе клинического материала  нами отмечено, что у пациенток 1 триместра беременности локализация болей соответствует таковой у небеременных женщин. Начиная со 2 триместра в сроке 18-20 недель беременности в связи с изменением топографии слепой кишки, локализация боли смещается вверх.

Таблица 2  

Частота симптомов острого аппендицита в зависимости от сроков гестации

Локализация боли и местные признаки заболевания	1 триместр (п=12)	2 триместр (п=24)	3 триместр (п=29)
Симптом Кохера-Волковича	4 (33,3%)	6(25,0%)	14 (48,3%)
Локальная боль в правой подвздошной области	8 (66,7%)	12 (50,0%)	12(41,4 %)
Локальная болезненность в правой подвздошной области	12(100%)	19 (79,2%)	19(65,5%)
Мышечное напряжение в правой подвздошной области	12(100%)	21(87,5%)	24(82,7%)
Симптом Щеткина-Блюмберга	11(91,7%)	19(79,2%)
Симптом Брендо	-	14(58,3%)	19(65,5%)
Симптом Ризвана	-	12(50%)	10(34,4%)
Симптом Черемских-Кушниренко	3(25%)	19(79,1%)	21(72,4%)
Симптом Бартомье-Михельсона	5 (41,7%)	14(58,3%)	19(65,5%)
Симптом Ровзинга	9 (75,0%)	16(66,7%)	18(62,1%)
Симптом Ситковского	9(75,0)	17(70,8%)	20(68,9%)

 

Кроме болевого синдрома различной локализации наиболее часто встречались: сухость во рту 39 (86,6%),повышение температуры тела 28 (62,2%),тошнота 20 (44,4%), рвота 12 (26,6%), вздутие живота 5 (11,1%), жидкий стул 2 (4,4%). На наш взгляд при больших сроках беременности более информативным является симптом Брендо и Черемских-Кушниренко, которые выявляются у 65-79% беременных. Учитывая наличие физиологического лейкоцитоза при беременности за лейкоцитоз принимали количество лейкоцитов более 12х10 9 / л и более. У 83(56,1%) женщин диагноз острого аппендицита был исключен. При анализе диагностических признаков по шкале Альварадо сумма  баллов у большинства больных не превышало 5. У 65 беременных клинико- лабораторная картина  соответствовало острому аппендициту.  При балльной оценке  клинических признаков у подавляющего большинства больных составляла 7-10 баллов. Этим больным определены показания для экстренной операции. Интраоперационные находки подтвердили наличие острого аппендицита у данной категории больных. При катаральных аппендицитах сумма баллов, как правило не превышало 7-8 баллов (у 11 беременных). При этом отмечается наличие прямой зависимости тяжести воспалительных изменений со стороны отростка от суммы баллов. Максимальная сумма баллов наблюдалась при деструктивных формах воспаления (у 29 больных) и составляла 8-10 баллов.

Резюмируя результаты проведенных исследований мы пришли к заключению что применение шкалы Альварадо является объективным количественным методом при оценке клинических признаков острого аппендицита что позволяет улучшить диагностику и хирургическую тактику острого аппендицита у беременных.

 

Список литературы

1.     Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. Практическая медицина, 2010. № 8.стр.32-36.

2.     Сажин  В.П.,  Климов  Д.Е.,  Сажин  И.В.,  Юрищев  В.А.  Лапароскопическая  аппендэктомия  при беременности. Хирургия, 2009. № 2. С. 9-13.

3.     Самойлова Ю.А. Клиника,  диагностика,акушерская и хирургическая тактика  у беременных с острым аппендицитом: автореф .дисс. … канд. мед. наук. М. 2007.23 c.

4.     Стрижаков А. Н. ,Черноусов А .Ф. ,Самойлова Ю. А. ,Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит. Издательский дом «Династия»,М.,2010, 159 с.

5.     Alvarado A.A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann emerg med 1986; 15: 1048-1049

6.     Borst A.R. Acute appendicitis: pregnancy complicates this diagnosis. JAAPA. 2007; 20: 36-38.