У пациентов с психо тическими расстройствами существенное влияние на формирование агрессивного поведения и реализацию агрессии оказывают психопа тологические проявления, главным образом актуальный психопато логический синдром заболевания. Сумеречные расстройства сознания являются наиболее опасными синдромами. Умеренною опасность представляют галлюцинаторно -бредовые, бредовые, аффективные и психопатопо добные синдромы [1,3,4,5].
С агрессией психически больных людей сотрудники Скорой медицинской помощи, как медицинские работники первого контакта, могут встречаться довольно часто. В первую очередь, с этим сталкиваются перс онал выездной психиатрической службы, а также анестезиолого-реанимационных, линейных врачебных и фельдшерских бригад. Агрессия может сопутствовать оказанию помощи при коморбидных состояниях, когда психические отклонения сочетаются с тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями, тяжелыми травмами и переломами, суицидальными попытками с повреждениями и отравлениями. При этом больные мешают проводить осмотр, отказываются от медицинской помощи и воспринимают медицинские манипуляции как «что-то враждебное, смертельное, несущее вред». Медицинские работники могут в этот момент подвергнуться нападению с применением физического насилия или могут столкнуться с активным сопротивлением больного при оказании медицинской помощи, при проведении освидетельствования [3,4].
Цель исследования
Изучение агрессивного поведения больных с психическими расстройствами, при осуществление недобровольной госпитализации, с проявлением психомоторного возбуждения на догоспитальном этапе в условиях выездной психиатрической бригады Скорой медицинской помощи г.о. Самара.
Материалы и методы
При клиническом наблюдении применялся психопатологический метод для исследования больных в квартирах, отделах полиции, общественных местах, лечебных учреждениях амбулаторного и стационарного звена, со сбором анамнеза у сотрудников данных учреждений и у родственников. В группу наблюдения, которое проводилось в период с 2008 по 2013 годы, было включено 1932 пациента. Все больные были разделены по ряду факторов: нозологические группы, принцип добровольности, факт применения физического стеснения и медикаментозной терапии.
При анализе госпитализаций в группах пациентов психиа трического и наркологического профиля % госпитализируемых недобровольно выявлялся примерно одинаковый – около 80% (Таб.1,2,3). При оказании экстренной психиа трической помощи большая группа пациентов - больные с алкогольными психозами (особенно с делириозным синдромом в клинике) и с патологией шизофренического спектра - госпитализировались в стационар недобровольно. Это отражало правильную работу структуры по приему и регистрации обращений за медицинской помощью – около 80% (таб.2,3). Группа наркологического профиля, представленная больными с алкогольными психозами демонстрировала снижение количества случаев, а у больных психиатрического профиля - рост обращаемости.
                                                                                                                           Таблица 1

Распределение госпитализированных больных по годам .

Нозология	2008	2009	2010	2011	2012	2013	Всего	%
Всего госпитализировано	300	295	386	308	319	324	1932	100
Добровольно	66	71	72	77	43	52	395	20,45
Недобровольно	219	224	315	231	276	272	1537	79,55

При изучении исследуемых групп было выявлено, что в случае недобровольной госпитализации (в первую очередь в соответствии Закона РФ « Об оказании психиа трической помощи гражданам и гарантии прав при еѐ оказании», статья 29 п. «а») больные нуждались в применении мер физического стеснения, медикаментозном купировании психического, психомоторного возбуждения с элементами активного и пассивного сопротивления.

                                                                                                                              Таблица 2

Распределение алкогольных психозов в группе.

Нозология	2008	2009	2010	2011	2012	2013	Всего	%
Синдром зависимости  от алкоголя, абстиненция с психозом	117	122	152	127	117	90	725	37,52
Добровольно	36	24	13	28	12	12	125	17,25
Недобровольно	81	98	139	99	105	78	600	82,75

                                                                                                                             Таблица 3

Распределение больных психиатрического спектра.

Нозология	2008	2009	2010	2011	2012	2013	Всего	%
Больных  с   психиатрическим спектром расстройств	183	173	234	177	201	234	1202	62,21
Добровольно	30	47	58	45	30	40	250	20,8
Недобровольно	153	126	176	132	171	194	952	79,2

                                                                                                                             Таблица 4

Распределение больных госпитализированных в недобровольном порядке по годам.

Нозология	2008	2009	2010	2011	2012	2013	Всего	%
Алкогольный галлюциноз	10	9	15	13	18	7	72	4,6
Алкогольный делирий	71	89	124	86	87	69	528	34
Хронические бредовые расстройства	6	0	2	0	1	0	9	0,5
Аффективные расстройства	1	2	2	1	1	0	7	0,45
Органическое заболевание головного мозга	40	38	57	54	49	52	290	18,7

Шизофрения	62	58	89	55	85	100	449	28,9
Неуточненные психические расстройства	29	28	26	22	36	42	183	11,2
Всего недобровольно	219	224	315	231	276	272	1537	100

При анализе применения седативных препаратов с целью купирования возбуждения во время проведения недобровольной госпитализации, согласно положениям Закона РФ «О психиатрической помощи гражданам и гарантиях прав при ее оказании» и Приказу №108 «О скорой психиатрической помощи», медикаментозная терапия применялась чаще всего, как раз в нозологических группах с наибольшим количеством недобровольных госпитализаций. В группе алкогольных психо зов - до 18,7% и патология шизофренического спектра - до 10,2% (Табл. 4 и 5).
Больные шизофренического спектра и больные с алкогольными психо зами чаще всего проявляли агрессивное поведение. Максимальная степень агрессивности наблюдалась при галлюцинаторно -параноидных синдромах, в структуре которых наблюдались идеи преследования, воздействия, ревности и отравления, сочетающиеся с аффективными нарушениями и императивными галлюцинациями. Особенно опасными являлись стойкие бредовые идеи конкретного содержания с направленностью на конкретных лиц, в ч астности, бред ревности. Больные часто совершали агрессивные поступки под влиянием галлюцинаторных императивных
«голосов» [1,3,4].

                                                                                                                            Таблица 5

 Распределение больных, которым была оказана медицинская помощь: купирование психотического возбуждения

Нозология	2008	2009	2010	2011	2012	2013	%
Синдром зависимости от алкоголя, абстиненция с психозом	16,7	18,5	20	22	19,5	18,4	18,7
Органическое заболевание головного мозга	11,9	7	9	7,8	9,2	7,2	8,2
Шизофрения	15,9	8,6	10	11,7	9,6	11,6	10,2
Неуточненные психические расстройства	7,1	0	9,5	6,5	4	5,8	5,3

Особо опасным являлось сочетание шизофрении и злоупотребления алкоголем, наркотиками, медицинскими препаратами (транквилизаторми, корректорами и др.), вызывающими расторможенность. Алкогольные психозы способствовали агрессии на фоне персекуторных переживаний с различной степенью помрачнѐнности сознания. Согласно Закону «О психиа трической помощи гражданам РФ и гарантиях прав при ее оказании» и Приказу №108 «О скорой психиа трической помощи» сотрудники выездной психиатриче ской службы при контакте с больным должны соблюдать технику безопасности и могут не раскрывать свое служебное положение при проведении освидетельствования. Больные часто включали сотрудников в число преследователей на фоне персекуторных идей и проявляли агрессивное и аутоагрессивное поведение: попытки побега, нападения, причинения вреда, суицидного поведения [1,2].
В практике работы скорой психиатрической помощи применялось физическое стеснение с медикаментозным купированием психомоторного возбуждения . При медикаментозном лечение применялось сочетание инъекционных форм нейролептиков и транквилизаторов. Из нейролептиков чаще применялись – галоперидол (5-10 мг), дроперидол (2,5-5 мг), аминазин (25-50 мг) и из транквилизаторов – реланиум, седуксен (10-20 мг), фенозепам (2-6 мг). При этом учитывалась лекарственная переносимость, вес и состояния больного. Важными моментами при сборе анамнеза являлось: возможный отказ по бредовым мотивам от еды и пищи с выраженной астенизацией, передозировка лекарственных препаратов из назначенной с хемы лечения, прием алкоголя, наркотиков, курение табака в дозах более 3 -4 пачек. Психотическое состояние могло сочетаться с соматическим, инфекционным заболеваниями.
Выводы
Тактически ситуация при осуществлении недобровольной госпитализации на этапе экстренной психиа трической помощи, благодаря своевременному, раннему применению психофармакотерапии, обеспечивала для больного щадящий режим стационирования: физическое стеснение снималось во время транспортировки или в приемном покое на фоне развивающейся седации. Больные при хорошей психокоррекционной беседе могли давать согласие лечиться добровольно в стационаре. Это значительно повышало шанс на формирование комплайнса больного с персоналом психиа трического лечебного учреждения, особенно у первичных больных. Это создает позитивную психологическую атмосферу и у родственников, сопровождающихбольного и помогает преодолевать «клише» карательной, «наказующей» психиатрии.

Список литературы

1. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В. «Агрессия и психическое здоровье». Санкт-Петербург, Юридический центр Пресс, 2002.с.58-63.
2. Закон Российской Федерации «О психиа трической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».1992. - №3185 – 1.
3. Москвичев В.Г. Неотложная медицинская помощь при острых расстройствах психи ки с психомоторным возбуждением. Журнал «Лечащий врач», 2007, №5, с.25 -28.
4. Нагнибеда А.Н., Нитруца М.И. Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе. Руководство. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 208 с.
5. Петрюк А.П. Агрессивное поведение при различных расс тройствах с учетом качества жизни пациентов. Журнал психиа трии и медицинской психологии, 2004, №3, с. 99-102.
6. Приказ Минестерства здравоо хранения Российской Федерации « О скорой психиа трической помощи». - № 108 – 98.
7. Расторгуев А.Г. Внутрисемейная агрессия психически больных мужчин и принципы ее профилактики. Автореф. диссертации канд. мед. наук, 2009. с.18-25.